国家心理咨询师培训教材-第49章

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知力丧失或叫自知力障碍。
　　　　有些经过治疗病情有所好转的精神患者能够承认有过精神失常，对已经消失的明显症
状如荒谬的妄想和幻觉，能体验到并承认其异常，但对不明显的症状例如不十分荒谬的关
系妄想，仍然不能认识到是病态，或一般地承认有了精神病，但说不出具体内容。这种情
况说明患者的自知力是不完整的。精神病患者经过治疗不仅能认识并承认自己患了精神病，
还能站在正常人的立场上对自己病中的表现给以正确的、客观的分析、评价和判断，并为
自己的心理健康担忧，这时，才可以说自知力完整地恢复了。因此，自知力是判断精神障
碍患者好转程度极其重要的标志。
　　　　许多神经症，例如强迫症，患者尽管为自己烦人的观念和行动无法克制而苦恼，希望
摆脱，但内心里又承认做出那些行动是必要的、合理的。因此，这类患者对他们的病态行
为只能说有病感而不能说有完整的自知力。这点病感很重要，它是精神病如精神分裂症鉴
别的极其重要的标志，也正是由于这点病感，患者才主动找医生求治。
　　’懂得并能清楚地确定各种心理障碍的自知力和它的损害程度也是心理咨询医生的基本
功之一。
第二单元
心理问题与心理紊乱
　　　　心理诊断的一项重要任务，是对非精神病性的心理问题与心理紊乱进行分析、判断和
分类。这种分类直接关系到确诊和治疗方法的选择，所以它是极为重要的诊断环节。精神
障碍国际分类标准（1CD…10）和中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD…3），把精神病性
障碍和非精神病性心理紊乱做了严格区分。无疑，精神病性障碍属精神病学的研究对象，
而非精神病性的心理问题与心理紊乱则是临床心理学（包括心理咨询与心理治疗）的研究
对象。由于临床心理咨询与治疗在诊断和治疗中长期依附于精神病学，特别是对所谓”神
经症”这类心理紊乱的诊断治疗，始终是精神病学的一部分。所以，临床心理咨询自身一
直对非精神病性的心理问题与心理紊乱拿不出本学科的分类标准和本学科的科学概念，更
无法用本学科的专门术语去分析概括这类心理问题与紊乱现象。
　　　　由于临床心理学与精神病学有相当一部分交叉，所以临床心理学常常借用精神病学症
状分类法而提出某些“疾病单元”·（如强迫症、焦虑症、恐怖症等）。然而，作为一门独立
的学科，当它发展到一定水平时，提出最适当的概念去描述和概括本学科的工作对象，应
是学科发展水平的关键标志。为适应学科发展和临床实践的需要，我们将非精神病性心理
紊乱按其严重程度分为以下三种类型，即：心理问题，心理紊乱和边缘状态。
　　　　心理问题（mentaltrouble）与心理紊乱（Psychodisturbance），是非精神病性的，是指
人们在承受压力（Stress）的当时和过后，在心理和行为方面所产生的效应，即应激或应激
后效应（Stresstraumatic，Stressposttraumatic）；这种效应可使人的心理和行为偏离常轨，但
又不产生精神病性症状；由于压力强度不同和个人心理健康水平不同，这种效应的严重程
度也不同。依效应的强度可将临床相分为三大类：心理问题、心理紊乱和边缘状态。

第四章　　心理健康与心理障碍　　　　，189·
　　　　心理问题，是指在时间性方面有近期发生而不太可能持久的特点。问题的内容尚未泛
化而只局限在引发事件本身；其反应强度不甚强烈，并没有严重影响思维逻辑性，如婚姻
家庭问题、人际关系问题、社会适应问题等。
　　　　心理紊乱，是指其反应强度剧烈并严重影响思维逻缉。初始反应强烈，如在暴怒情况
下，出现强烈的非理性行为，冲动毁物。心理行为异常持续的时间较长（一个月以上），心
理负担长期难以克服。内容充分泛化，如“一朝被蛇咬，十年怕井绳”。由于长期的精神折
磨，·有时伴有躯体化症状或人格上的问题，如心理生理障碍、退缩与攻击。
　　　　边缘状态是指这样一组临床相，既无法纳入精神病学（含神经症）诊断标准，又超越
了临床心理学诊断范围，只有心理学家和精神病学家会诊，方可确定是使用心理学治疗方
案，抑或使用精神病学治疗方案。
附：常见心理障碍的临床疾病分类
　　　　详细内容请参照CCMD—3，《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版。
　　　　（一）精神病性障碍
　　　　精神病性障碍是一类严重的心理障碍。大多数患者在患病期间对自己的异常心理表现
完全丧失自我辨认能力，不承认自己有病，当然也就不会主动求治。有些精神病是由躯体
疾病引起的，如传染病、中毒、外伤及其他严重躯体病时出现的精神异常。在这种情况下，
心理症状是整个躯体疾病临床表现的一部分，躯体疾病治好了，心理症状也随之减轻或消
失。这类障碍需要精神科和相应的内、外科医生共同处理，不会求助于心理咨询医生。另
一些精神病如精神分裂症、心境障碍，其真正病因至今还不清楚，他们没有躯体疾病基础，
需要精神科专科医生来研究和诊治，不是心理咨询的服务对象。
　　1．精神分裂症
　　精神分裂症为最常见的一种精神病，约占精神病院住院患者的60％，患病率在我国为
0．1％0．3％。长期随访结果表明，41％处于显著衰退或仅有部分工作生活能力，痊愈者
仅26％，可见其危害性之大。病因、发病机制迄今尚未明白，虽有各种假设，但未被公
认。一般认为与遗传有关，但非遗传性疾病，因仅有遗传素质与倾向。
　　　　主要临床表现是患者的思想情感和行为不同程度地与现实环境脱离，沉醉于自己的病
态体验中。对外界事物情感反应可有淡漠甚至情感倒错或歪曲。意向减退，行为懒散。这
是病的基本症状。’多数患者在发病后相当长的时期内，还可能保持和别人交往。但人们会
发现他们有些表现使正常人不能理解。早期常有关系妄想、被害妄想或幻觉。这些症状常
使患者做出各种怪异行为。一旦发病，便逐步发展、加剧，自发缓解的极少见。
　　　　本症常见的类型有：①青春型，以愚蠢欢乐、性本能选释为多见；②偏执型，以妄想、
幻觉为主；③紧张型，以精神运动性抑制障碍为主；④单纯型，缓慢进展，后果极差。治
疗方面，各种抗精神病药物均可选用，力争早期治疗，故长期随访服药。
　　2．偏执性精神病
　　偏执性精神病又名妄想性精神病。这是以妄想为中心的一组精神病，属于内因性精神
病范畴。除妄想外，人格常保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。
　　　　偏执性精神病，临床上主要分偏执狂及类偏狂性精神病。

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　　　　偏执狂者主要有不可动摇的、固定的系统性妄想，慢性演进，呈不易缓解的“持久
性”。妄想发展逐渐完整，从而自成体系。若不了解这些情况，会误认其人格结构完整，故
很易被蒙蔽。对妄想对象可能行暴力伤害，因此带有一定的社会危害性。患者无幻觉。难
于治疗，必要时应长期收容疗养。
　　　　类偏狂精神病者也是以妄想为主，一般可伴有幻觉（以幻听、幻触为多见），但妄想结
构不如偏执狂紧密，系统化程度较弱。人格也较完整；可保持一定的工作和生活能力。如
还有精神分裂症的基本症状，则属精神分裂症妄想型。如有明显精神因素，且因素消除后
能较快缓解者，则属反应性类偏狂。偏执性精神病要与正常的猜疑相区别。猜疑有一定客
观依据，或有可以理解的原因，经分析解释后不再坚持。偏执性精神病发病年龄较晚。
　　3．反应性精神病
　　反应性精神病又名应激性精神病，指的是一组有严重或持久的精神创伤所引起的精神
障碍。这种精神创伤是超强度的急性刺激，或强度虽一般，但持续时间较久者。精神创伤
是发生疾病的主要诱因，而且与临床症状密切相关。一待精神因素消除，精神症状也随之
消失。病前的人格多属情绪不稳定型。
　　　　临床表现围绕发病因素，有明显的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪障碍，有与经历事
件相关的不太荒诞离奇的妄想和幻听、幻视等，言语增多或沉默。急性发病者有轻度意识
障碍及举止呆木。根据起病缓急分急性与慢性两大类。本病者不论起病缓急，病程长短，
预后一般良好，甚至不治自愈，部分残留神经症症状。
　　　　4．器质性精神病与症状性精神病
　　　　精神疾病历来分为器质性精神病及功能性精神病两大类。功能性精神病指目前科学水
平下还未能发现脑部有明显的形态、结构或生化的改变者所患的精神疾病。器质性精神病
分为两类，一类指原发于脑部疾病者，另一类为精神症状继发于除脑以外的躯体疾病者。
现在习惯上把器质性精神病指脑器质性精神障碍，而把躯体疾病伴发精神障碍者，称为症
状性精神病。当然，这个分类是相对的，随着科学的发展，越来越多的精神障碍被发现有
器质性改变，最后必然导致“功能性障碍”的诊断范围缩小。
　　　　脑器质性精神障碍可由于脑部炎症、寄生虫、梅毒、肿瘤、脑血管病、脑外伤及脑变
性原因引起。其临床症状可分急、亚急及缓慢三种，如脑炎引起者起病急，而脑肿瘤引起
者一般而言起病较缓。但还需根据病变部位而定。患者主要有意识模糊、遗忘及痴呆。前
两者多见于起病之初，后者则是疾病的慢性表现。由于神经受损，常有神经系统损害的体
征或有脑电图、CT、气脑检查的阳性发现。
　　　　症状性精神病的病因范围极广，内分泌、营养代谢及除脑部以外的各脏器疾病等均可
引起。其临床表现中以谵妄等意识障碍最重要、最常见。也有部分表现为各种神经症症状
与精神病性精神症状，以及类精神分裂症、类躁郁症等。
　　　　器质性精神病与症状性精神病的诊断与鉴别，主要根据病史、体格检查与神经系统检
查（包括脑电图、CT等）及仔细观察。
　　（二）心境障碍　　　　，
　　心境障碍，又称情感障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障
碍，并有相应的思维和行为改变。也称为情感性精神障碍。大多数患者有反复发作的倾向。

第四章　　心理健康与心理障碍
　　　　同心境高涨一起出现的症状有思维奔逸和精神运动性兴奋，故称“三高症状”。有时会
出现易激惹、自负自傲、行为莽撞，这些症状表现持续一周以上，考虑为躁狂发作或躁狂
症。同心境低落一起出现的症状、思维缓慢、语言动作减少和迟缓，故称“三低症状”。往
往伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低和内感性不适（精神运动性抑制），症状持续两
周以上，称为抑郁发作，也常称为抑郁障碍或抑郁症。
　　　　心境障碍患者抑郁或躁狂的程度、其症状组合的形式有很大的差异，从极其轻微的心
境波动至精神病性症状的出现都可见到。其中心境障碍目前属于躁狂发作或者抑郁发作，
但是以前有相反的临床相或混合性发作，称之为双相障碍。
　　　　临床表现