jt叔叔伤寒杂病论慢慢教课程-第33章

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的情況，患者的能量太不夠了，所以茫�就會很細弱。這條張仲景不給方，其實也
蠻有道理，因為這個狀況，我們很難說一定給什麼方，因為這個狀況用古方的可
能性幅度還蠻大的，【6。30】用甘草乾薑湯復其陽，再用芍藥甘草湯復其陰，就
是當陰陽都弄得很虛時，張仲景提出先救陽再救陰的觀念，（這也是經方派變成
火神派，先救陽再救陰的原則是存在的。），可是想想看，像甘草乾薑湯這麼溫和
的方，它就說喝了之後要過了十二個鐘頭，人才會慢慢暖回來，也就是陰陽兩虛
的人，要救陽也不能一下用太猛的陽藥，因為太猛了，這患者一下子被燒乾了，
這一條當很多讀《傷寒論》的人，會很想當然去連接到後面【7。39】「發汗。病
不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」，因為很像，當然芍藥甘草附
子湯的好處是又有芍藥，又有附子，很養陰，附子也很能養陽氣，可是歷代醫家
在處理這條，也有人說在陰陽兩虛下，芍藥甘草湯都還有可能太猛，所以說不定
有更溫和的眨�理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話，要用什麼方，大
家要有一個考量，因為我覺得等到《傷寒論》上到後來，大概養成一些很奇怪的
慣性，四逆湯就用下去了，但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太
猛，四逆湯就有可能不是那麼適合了，所以實際上轉成什麼證再觀察，至少這樣
的過程，我們要曉得，不一定是絕對什麼方法是最適合，要看病人的狀況，病人
的手腳到底有多冰，渴不渴、有洠в猩眢w僵硬？有洠в谐榻畹默F象？再決定要用
什麼方。如果不是感冒，只是一個人單純地「比別人怕冷」，那芍藥甘草附子湯
是首選之方洠уe。
　
　
12。　【7。30】：感冒看過西醫，打過點滴、退燒藥，再看中醫，常見的狀況。
【7。30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。
茫�沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。
　
漢朝張仲景很頭痛的下法這件事，到今天其實退燒針、打點滴，都會有同樣的效
果，就是讓自己的陽氣忽然冷掉，讓邪氣內陷，如果遇到的感冒證狀是感冒之後
先吃伏冒碇、普拿疼，或者看個西醫，打個點滴、退個燒，再跟你說他很難過，
你又想收這個爛攤子，讓他發汗，最後可能出現【7。30】這個狀況。【7。30】證狀
不眩�雜，但蠻考功力的。
　
【7。30】、【7。31】講營衛互動的關係，這兩條在臨床上蠻少見到的，但在學習的
過程，會給我很大的快感，因為它可以讓你看到，張仲景的醫學，可以有那麼細，
可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。
　
【7。30】是以不當治療作為開頭，先用下法，再用汗法，這患者就發生白天很煩
躁，不得眠，患者會想說是病人應該多休息，但是翻來翻去，會覺得躺著很難過，
這是「煩躁不得眠」，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安穩，而
且心情也是非常煩亂，這樣的狀況。
　
下過，也發過汗了，理論上感冒也打得差不多了，為什麼在床上會滾來滾去，那
麼難過呢？這裏小心，不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證，這差太
多了。那還有一個奇怪的特徵：到了晚上天黑，就躺得比較平，到了第二天，天
亮，又繼續煩躁，就是有很明顯的晝夜的差別，然後患者茫�證是「不嘔。不渴。
無表證。茫�沉而微」，（張仲景的書，口渴常是標示往陽明去的可能性，因為陽明
病，無論是白虎湯證，還是承氣湯證，人都會很乾渴），不渴，所以這個煩躁，
很可能不是屬於陽明，（這些條文，是很實用的，幫人看病時，是要把這些條文，
一條一條排除，才能找到到底是什麼病），因為有的時候，看到這人煩躁，「不嘔。
不渴。無表證。」，還洠У鹊酵砩希�就先開藥了，但是煩躁時，要先看有洠в蟹�合
這些條件，如果洠в锌诳省⑾胪碌母杏X，（口渴標示是陽明，想吐一般是少陽，
標示的意思是決定這患者有否少陽證，也不是光看嘔吐，可以問患者側面按會不
會痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少陽的一整個區塊都可以問砸淮危�我看
陳助教在幫人看病，都會問一些很不相干無聊的問睿�，每問一個問睿�，病人都說：
「我這洠в小Ｄ氵@醫生好爛，都說不準。」，這不是說不準，要把這些條件排除掉，
問了才知道這條經不用處理），無表證，（如果這病人還是在太陽區塊，風邪寒邪
還在人體表面，這個人怕風怕冷茫�浮，這些都是太陽病的指標），現在洠в腥�陽
的指標，茫�沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示，因為有人說洠в校�有
人說有，就是【7。30】茫�是沉微，【7。31】是沉遲的，一條是茫�沉微，一條是茫�沉
遲，到底標示是什麼？像陳大劑，我覺的他提示這標示還蠻有意義，他說：「茫�
沉微，或是茫�沉遲，六經傳變中，茫�沉微是少陰病，茫�沉遲是太陰病，也就說這
病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來，如果是少陰區塊在努
力，就是茫�沉微，如果是太陰區塊在努力，就是茫�沉遲。」這是一個說法，而這
個說法跟另外一個說法並不衝突。
　
而「身無大熱」，在這一條也是一個很重要的重點，因為這個病證本來是要說「當
患者身體被下過，本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方，被铡�下了，就邪氣就
全陷進來了，然後再緊急發汗，原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪，現在全部
被扯進來，再全部被丟出去，身體可能會發生一個狀態，營氣本來就走在茫�管，
所以比較洠в袉栴｝，但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散，
而邪氣還洠П蝗デ瑴Q，身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態，而且這衛
氣還摻雜邪氣，當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面，身體會有煩躁的特徵（教
太陽篇時，說人的衛氣是白天出來保護我們，到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息，
得到滋養，第二天才再出來，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白
天屬衛，晚上屬營，所以說要早睡，可以讓衛氣跑到營氣裏去休息，如果一個人
衛氣很弱，又摻雜邪氣，白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰，可是打不掉邪氣，當
正氣不能敚�脫掉邪氣時，人會煩躁），白天處於衛氣的時間，它很努力地工作，
想把邪氣打掉又打不掉，這患者煩躁的不得了，到了晚上，衛氣就收到營氣裏休
息，這樣就不打了，就剩下一堆爛攤子，所以晚上就洠в刑貏e的感覺。
　
這個說法它有第一個佐證是它的湯劑，乾薑附子湯的走法，剛好是補到衛氣，另
外一個佐證是【7。30】存在跟它成對的條文（將來教柴胡湯時，會教到熱入血室
的問睿�：【8。24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。
此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。），就是《傷寒論》提到一種感冒是
女人特有的，女人在月經來的期間，如果感冒，感冒會呈現一種特殊的狀況，因
為前面講麻黃湯證，不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血，就可以把邪氣噴出去，
感冒就會好，可見身體如果有血要流出去時，是一個可以趁機可以排邪氣的機會，
所以鼻血又稱紅汗，女人月經期間到了，也是等於有血要離開身體，身體的抵抗
機能，就會把邪氣都往月經的血裏面丟，身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區
塊，把它丟掉子宮的血裏面，可以藉著路徑是少陽區塊，身體側邊的三焦之氣流
動的地方，藉著這個區塊來丟，所以女人在月經期間的感冒，常常會轉成少陽病
的小柴胡湯證，比如說，我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒，一把茫�，茫�變成弦茫�，
而不是浮茫�，就問她是否是月經來了，她說對，就是月經來，自然的所有的病邪
會跑到血裏去，隨著血出去，在這個月經要來的轉移過程時候，身體要把病邪轉
到經血裏去排除，那個時候，《傷寒論》就有這個條文，說這個女人會「晝日明
了。暮則讝語。如見鬼狀者。」就是白天會很清醒，動作好像還好，晚上就會好
像跟看不見的人講話，張仲景就說，這不用理她，等月經血流出去了，就會好了，
所以當邪氣跑到營血之中時，人就會產生跟【7。30】相反的狀況，就是白天好好
的，晚上發瘋，因為我們就知道，《傷寒論》裏面有成對的條文存在，而熱入血
室是邪氣確確實實地往血裏走，就知道【7。30】邪氣是比較在衛分的。
　
至於「茫�沉而微」，這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事，另一
點，也可以說是人的茫�，剛按到就覺得很有力，就知道這茫�是浮起來的，按到底
下，才知道這茫�，表是這茫�是沉的，人比較表面的氣是衛氣，比較裏面的氣是營
氣，茫�沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂（衛氣）被拆掉，所以把
到的茫�，是洠в形蓓數拿｝，陳大劑在講這件事就是說：「太陽區塊的衛氣，已經
因為亂醫一通被剝掉了，然後剩下太陽底下的少陰頂著，上面的一層衛氣被剝掉
（這有一個特徵，就是身無大熱），衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一，如
果有足夠的抵抗力去抵抗病邪，照理說會發高燒，可是卻洠в懈邿�，燒不太動的
樣子，所以正氣其實是很弱的，如何去補充衛氣呢？
　
在這邊，我們之前說，表陽虛，衛氣裏面陽氣不夠，於是這患者就會瘋狂流汗不
止，要虛脫一樣，然後小便不利，是用桂枝加附子湯，桂枝附子湯是一個很代表
性把陽氣帶到衛氣來的湯劑，這裏為什麼不用桂枝附子湯？因為這也是【7。31】
用桂枝新加湯的理由，（今天這堂課一開始時就說：「有些時候，可以透過太陰走
太陽，有些時候，要透過少陰去走太陽，因為太陽是得到很多不同資源的區域。」），
桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的，可是這地方的太陽最需要的支援，不是來
自太陰，而是來自少陰，所以它所呈現的茫�是茫�沉微，而不是茫�沉遲，這是有此
一說，但這是蠻合理的。
　
13。乾薑附子湯的煮法及科中的吃法
乾薑附子湯，其實附子這味藥，不一定會讓人覺得很熱，也就是附子的力量是純
陽的，但是它的力量比較是在於走通人的全身，所以它推送藥的速度很好，但附
子這味藥卻不一定是熱藥，附子要熱的話，要加乾薑，為乾薑可以提供相當的暖
度，讓附子帶著乾薑去咝校�這樣才有暖的感覺，（先復其陽再復其陰的甘草乾
薑湯，它就是甘草跟乾薑兩味藥，讓甘草這樣很緩的藥，讓乾薑慢慢地發摚В�這
人才會慢慢地變暖，如果要這人快點變暖，就可以甘草乾薑加附子的四逆湯，桂
林本的四逆湯是有人參，而宋本洠в腥藚ⅲ�四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附
子），四逆湯在這裏為什麼不用？因為四逆湯一旦有了甘草，第一個，藥效會變
得比較緩和；第二個是，凡是用了甘草的藥，這個藥會變成從中焦作用，（比如
說脾胃跟肌肉是一體的，一旦用了甘草，藥就會從肌肉裏傳過去，所以手腳很平
均地慢慢地暖回來