医事+-第25章

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低收入的、没有参加医疗保险的医院，门诊诊疗项目免费，只有药费自付。
　　　　美国的人均医疗费用在欧美发达国家中最高，但你可能想不到，美国医疗体制的总体表现和公平度在发达国家中排名倒数第二。而分析导致美国医疗资源浪费、效率低下、公平性差的原因，有很多人认为可能是—美国医疗的过分市场化。
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　　　　每个国家都有一道医疗伤口（1）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社生活在中国的我们，是否面对着全世界最糟糕的医疗环境？是什么成就一个好的医疗体制？有许多人在比较世界各国的医疗政策、医疗体系和最后体现出来的效果，结果发现，各国政府都在为如何集资、管理、组织医疗而费心费神、绞尽脑汁。虽然各国医疗体制各不相同，但全世界几乎面临着相同的问题—医疗费用上涨，社会人口构成变化，医疗技术进步，消费者期望值与日俱增。这是全球医疗世界发展共同面临的困境。
　　　　一个叫做艾伦。吉勒斯（Alan　Gilles）的美国人写了本《是什么成就一个好的医疗体制》，试图让人们知道大家能从不错的医疗体系里学到什么。但结果发现，每个国家的医疗体系都不可能完美，都有大大小小的病症，最后无非都是在社会价值（比如广泛性、公平性）和驱动因素（财政体系、强制管理）之间平衡。一个希望公平、广覆盖的医疗体系，可能牺牲的是医疗服务的效率和服务质量，而一个能提供快捷、高端医疗服务的体制，可能以缺乏公平和浪费资源为代价。
　　　　美国的医疗体制在世界上是比较特别的类型，它更多地依靠市场化，摆脱了福利国家那种财政负担过重的困境，又保证了一定的社会公平。它能保护社会弱势群体，并制定法律以规范医疗体制。但在美国，也有人在抱怨过分市场化带来的危机。据说，在讨论中国医改要不要走美国路时，哈佛大学一位叫做萧庆伦的教授从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”
　　　　美国医疗体制的市场化体现在以私立为主，医疗消费以个人为主。政府所起的作用是，提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困或失业人口提供医疗保障，另外政府也以立法和管理的形式，去规范高度市场化的医疗体制。
　　　　在美国，医疗体制的组成有三部分：老年保健医疗制度（Medicare）、医疗补助制度（Medicaid）以及其他的私人保险。
　　　　老年保健医疗制度是为所有老年人、残疾人提供的保险，来源是联邦政府的财政预算及部分社会集资。
　　　　医疗补助制度主要为穷人提供医疗保险，来源为联邦政府、各州政府预算。这种制度覆盖了自保能力低下的人群—老人、残疾人和易发生心理、行为问题的社会底层，而这个人群对医疗资源，尤其是初级医疗保健的需求很大，占用了相当一部分的社会医疗资源，永远处在病人有余、医生不足的状态，产生了美国的医疗资源配置不均。
　　　　在美国的医疗保健制度中，充分体现了其自由的市场经济色彩。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险—公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人保险。市场化的运营减少了国家的包袱，但是也面临着难题。
　　　　最近，《纽约时报》的一篇文章说，美国医疗总支出的增长超过了GDP的增长速度。其中，这些上涨费用最多的部分来自于使用日新月异的医疗手段。“科技在进步，但仍需要交钱，才能用上先进科技。”比如，最近老年保健医疗制度开始给那些心脏病患者提供心脏植入性器械，上涨的费用很大一部分来自于类似的高新技术。在美国，那些排名靠前的大公司，有60％的CEO会愁眉苦脸地抱怨，他们的苦恼是给员工买团险。比如在著名的通用公司，每生产一辆汽车，就得付出1500美元的员工医疗费用！而在参加私人保险的人群中，也有一些人对高端技术、高端设备情有独钟，这些也加重了医疗保险的支出，造成医疗费用的上涨。
　　　　私人保险因为有对薪金、职业等的要求，把一部分人关在了门外。兼职人员或是小公司职员，有时很难享受公司团体医疗保险，但收入又难以支持高价的私人保险，于是成为无保险人群。当他们发生健康问题时，大多数还需要依靠政府才能负担费用，这也加重了政府的医疗负担。我们可能想象不到，有4300万美国人没有医疗保障。
　　　　因为市场化为主导，美国强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，超过了GDP的增长速度，美国的医疗花费占了国民生产总值的12％，而加拿大为8。4％，瑞典为9。1％，日本为6。8％，英国为6。2％。但美国用于公共卫生的支出只占总支出的3％。在强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。
　　　　“美国医疗是不错”这句话的前提是—“如果你足够有钱”。如果足够有钱，你还可以在各种高端技术、新型药物中随意选择。
　　　　做一个美国病人，要不足够富裕，要不被一个有不错的医疗计划的公司雇佣，让那些苦恼的CEO替你掏钱，但起码有一点好，在看病时，不需要像英国病人那样付出漫长的等待。
　　　　英国走的是以政府干预为主的医疗模式，是世界上最早实现全民免费医疗的国家。在英国，全民享受医疗保险，医疗社会化。在那里曾经有我们想象中的近乎共产主义的美好：政府管理着医生和医院，为全体英国公民提供医疗保健，几乎免费。
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　　　　每个国家都有一道医疗伤口（2）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社英国自二战后的福利国家政策，实行“从摇篮到坟墓”的保障。虽然政府为全民提供医疗保健，但资源毕竟有限，直接导致的问题是—病人必须漫长地等待！你可能想象不到，大约有100万英国病人正在等待，他们的平均等待时间是4个月。5万名患者要等一年或是更长时间才能入院。在选择治疗手段时，也不尽能享受到那些高科技医疗手段。在终于入院之后，患者也许还要继续排队等待，以得到家庭护理或私人护理的服务，有3000名老年患者等了至少28天才能得到治疗。
　　　　除此之外，英国的这种“从摇篮到坟墓”的医疗保障，需要巨额医疗投入，也给政府带来了财政压力，使其陷入窘迫境地。在大包大揽的公有制之下，满足了公平性和广泛性，但是对人们的医疗需要不能有效控制，医疗资源浪费，效率低下。再加上缺乏激励机制，英国医生的积极性远远比不上美国医生，因为没有激励，英国医生提供的服务质量并不能让病人满意。这样发展下去的趋势是保障范围越来越小，保障程度越来越低。英国也被迫进行市场化的改革。
　　　　加拿大病人对国家卫生制度曾经一致支持，但如今这种支持也发生了动摇。因为他们也面临着相应的弊病—效率低下。所有的加拿大人都享有政府提供的医疗保险，但与美国人相比，看一次病等待的时间却要长得多。从病人踏进了初级保健医生的办公室那一刻，真正的等待便开始了。加拿大病人如果要转诊到专家治疗，常常需要等上两个星期或者更长，而在美国只需要几天。
　　　　等候医疗、延迟拿药……并非只是英国病人、加拿大病人要面对的。法国人必须个人负担大量的医药费，日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3。每个国家的医疗体制都有自己的问题和隐痛。面对这些伤口，只能竭尽全力在社会价值和驱动因素之间，试图取得平衡。
　　　　那篇发表在《纽约时报》的文章最后无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最私立化、最有竞争性的医疗体制，但现在看来，也可能是最费钱、结果也最糟糕的医疗体制。
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　　　　何时才能买份靠得住的保险连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社一位美国人在题为《美国医疗制度的危机》里最后作结时说：“亲爱的美国人，学会和它和平共处吧。”
　　　　改革并非易事，改革也不能立竿见影。作者在文章里提到一个女读者给他写E…mail，说起目前美国的医疗环境，问能有什么办法来做点改变。“可悲的是，我的答案没什么帮助，第一个映入脑海的是—去嫁个有不错医疗计划的人吧。”
　　　　一个详尽考察了美国和中国保险现状的专业人士，曾经评论说：“中国和美国的医疗差距最起码是由两点造成的，保险制度和初级保健医生制度。”在他看来，一个完善的商业保险制度能够帮助中国改变不少现存的问题，比如以药养医、医生回扣，如果有了完善的商业保险，可以由保险公司来统一控制药品价格。生活在中国的我们，期待着有一天，能买上一份靠得住的保险。
　　　　在医疗费十分昂贵的情况下，医疗保险成为美国人就医保健的第一需要。美国病人去看医生，医生的第一句话就是问有没有保险。由于保险公司与医生、医院有协议和合约，参加医疗保险的人看病会便宜很多。
　　　　美国的医疗保险大体可分为两种。一种叫优先医疗服务提供者计划（PPO，Preferred　Provider　Organizations）。参加这种保险的人可以自由选择自己想看的医生，但保险费较贵，在看病时需自己负担部分挂号、医疗费。
　　　　另一种是健康维护组织（HMO，Health　Maintenance　Organization），保险费相对便宜，除了付少量的挂号诊费，基本不用承担其他费用，但所看医生必须由保险公司指定。健康维护组织出现于20世纪70年代，初期并没有受到欢迎，但自70年代起，美国政府开始依靠法律扶持健康维护组织，以解决社会的医疗保障问题。到了80年代，健康维护组织的市场份额占到了20％。最近美国还发展出了其他医疗计划：专有提供者组织（EPO，Exclusive　Provider　Organizations）和定点服务计划（POS，Point　of　Service）。
　　　　美国医疗保险行业年产值占国内生产总值的14％。事实上，保险行业在整个医疗保健体系中起着轴心和纽带作用。
　　　　因为病人、医生、医院、医药以及体检、化验无不与医疗保险有关，医疗保险是人们健康的重要保障，政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，按费用多少给公司免税。由于美国绝大多数医疗保险业是向就业者倾斜的，所以那些老年、失业及贫困的人就很难或者无法享受到医疗保险。政府对老人和残障者提供医疗照顾福利，对低收入贫困家庭给予医疗资助。
　　　　对中国人来说，完全依赖国家和单位的时代过去了，但健全的保险时代还没有来临。我们开始更多地为自己和家人的健康规划和投资。不管你结婚、单身、有没有孩子，你都需要给自己买份医疗保险，来预防万一发生的疾病摧垮你的钱包。而给自己选一份合适的保险，是在你的钱包和你希望得到的医疗保障之间权衡的结果，用较少的支出换取较高额的保障。
　　　　那么眼下，我们有哪