120-伤寒恒论-第11章

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二十四、未持茫龝r①，病人叉手自冒心，師因教〔試〕令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發汗，虛，故如此也。原文75前段

①持茫�：與悦｝同義。

鄭論：此條是教人探陰陽之妙諦，若其人令咳而能咳，則耳聰，令咳而不咳，則耳聾。故斷之曰，重發汗，以致心陽虛，濁陰上幹，椋�其輕福В�故耳聾也，此與風寒椋�束者，大有涇渭之別，學者宜細察焉。

【闡釋】本條通過望耘c問詠碓斷病情，決其陰陽，重發汗，以致心陽虛，心寄福ъ抖�，心虛故耳聾，此與肝膽風木之火上升，阻滯清福Ф�耳聾迥然不同，以小柴胡湯加減治之必不效，必大劑參附湯加味治之。

二十五、發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚②，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。原文65

②奔豚：諸病源候論雲“奔豚者，氣上下游走，如豚之奔，故曰奔豚”。此兩字在這裏是形容悸氣自小腹上沖心胸之勢，與腎積為奔豚不同。

鄭論：既稱發汗後其人臍下悸者，是必因發汗而傷及腎陽也，腎陽既衰，不能鎮迹�下元水氣，以致臍下悸，欲作奔豚，法宜回陽為是。原文所主之方，取茯苓以伐腎邪，而使水氣下泄，不致上奔，真立法之妙諦也。

【闡釋】歷代注家認為發汗後心陽虛而腎水上逆臍下。鄭氏則謂傷及腎陽，不能鎮迹�下元水氣，以致臍下悸，欲作奔豚，法宜回陽為是。原文主以茯苓桂枝甘草大棗湯雖佳，但不若再加附片以扶腎陽，效果更好。

茯苓桂枝甘草大棗湯方（校補）

茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚上四味，以甘瀾水①一鬥，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法，取水二鬥，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

①甘瀾水：一名勞水。程林曰：“揚之無力，取其不助腎邪也。”錢天來曰：“動則其性屬陽，揚則其勢下走故也。”

【方解及其應用範圍】《醫宗金鑒》雲：“本方即苓桂朮甘湯去白朮加大棗倍茯苓也，彼治心下逆滿，氣沖胸，此則臍下悸欲作奔豚。蓋以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓，其病由汗後而起，自不外乎桂枝之法也。”本方與苓桂朮甘湯、茯苓甘草湯的作用大致相同，都能治水氣疾患。苓桂朮甘湯證，心下逆滿，氣上沖胸；茯苓甘草湯證，厥而心下悸，其病理機轉偏於中焦，所以一用白朮咂ⅲ�一用生薑溫胃。本湯證臍下悸欲作奔豚，其病理機轉偏于下焦，所以用大棗培土制水，倍茯苓以伐腎邪。

二十六、發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。原66

鄭論：此病腹脹滿由於發汗後，明是汗出傷及胸中之陽，以致濁陰上幹，椋�其清道，壅而為滿，法宜補中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滯藥為當。

【闡釋】此條為發汗後脾陽虛弱，不能呋�轉輸，虛氣壅滯腹脹滿的治法。

鄭氏雲：“原方亦可用，似不若理中加行滯藥為當”。筆者治此類脾虛脹滿者，常用理中湯加丁香治之輒效。

厚朴生薑半夏甘草人參湯方（校補）

厚樸半斤（炙、去皮）生薑半斤（切）半夏半升（洗）甘草二兩人參一兩上五味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【方解及其應用範圍】本方為溫咂㈥枺瑢捴谐凉M，消補兼施之劑。厚朴味苦辛，性溫，下氣開滯，豁痰泄實，故能平胃氣而除腹滿，生薑辛開理氣，半夏開結燥濕，人參、甘草健脾培土以助哂谩�參、草非脹滿之要藥，臨床時分量宜輕。除用治脾虛作脹外，近人推廣用於慢性胃炎、胃、腸消化不良等病症。

二十七、傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞鞭，幹（嘔）〔噫〕食臭①，茫�下有水氣，腹中雷鳴②下利者，宜生薑瀉心湯〔主之〕。原文157

①幹噫食臭：噫同噯，即噯氣帶有食臭味。

②腹中雷鳴：形容腹腸間的響聲。

鄭論：此證既稱汗解，是外邪已去，何至胃中不和，心下痞鞭？此是因發汗過多，以致濁陰上逆于心而成痞乎？是因挾有宿食滯於心下而成痞鞭乎？是因有邪熱結於心下而成痞鞭乎？是因有寒水逆於心下而成痞鞭乎？不能無疑。又雲：“幹（嘔）〔噫〕食臭，茫�下有水氣，至雷鳴下利”句，定是太陽氣化失職，以致寒水彌漫四旁，一切病情，俱由此而生。但原文以生薑瀉心湯主之，似不恰切。

【闡釋】鄭氏所注，與歷代注家不同，首先提出心下痞鞭有四種不同情況，此條心下痞鞭，是因寒水逆於心下而成，此太陽氣化失職，以致寒水彌漫，原文主以生薑瀉心湯為不恰當。筆者認為可用五苓倍桂以化太陽膀胱之氣，加附子以扶腎陽，較為妥切。

生薑瀉心湯（校補）

生薑四兩（切）甘草三兩（炙）人參三兩乾薑一兩黃芩三兩半夏半升（洗）黃連一兩大棗十二枚（擘）上八味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本雲加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本雲理中人，參黃琴湯，去桂枝、朮加黃連，並瀉肝法。

【方解及其應用範圍】本方生薑、半夏辛溫散寒，除茫�下水氣以和胃，人參、大棗以補中，乾薑、甘草以溫裏，黃芩、黃連以除痞結。因本方以胃不和有水氣為主，故重用生薑以和胃散水，因以名方。本方主治皆屬裏證，寒多熱少，升降失司、虛實錯雜之證。

現應用本方以治急慢性腸炎、消化不良，胃擴張，胃酸過多，腸胃功能紊亂等症。

二十八、傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十（次）〔行〕，（完）穀不化①，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，幹嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，眩�下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆②，故使鞭也，甘草瀉心湯主之。原文158

①穀不化：就是食穀不消化。

②客氣上逆：不是人體正氣，是胃中虛氣上逆。

鄭論：此條既已铡�下，而又眩�下，所現之症，既稱虛冷，此非結熱，原文以甘草瀉心湯主之，方中芩連之苦寒，而眩�可用乎？仲景不當處此。

【闡釋】兩次铡�下，其痞益甚，此非熱邪痞結，而是胃中虛冷之極也，理當急投四逆以救其陽，稍加人參以潤之，即四逆加人參湯。在臨床上，人參確有振奮胃機能，緩解虛性痞滿的作用。故鄭氏駁其不可用芩、連之苦寒，而曰仲景不當處此。

甘草瀉心湯方（校補）

甘草四兩（炙）黃岑三兩乾薑三兩半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）黃連一兩上六味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【方解及其應用範圍】本方用甘、棗以補中，乾薑、半夏，辛以通達，岑、連苦寒瀉痞清熱。甘草用至四兩，為本方君藥，故名甘草瀉心湯。現今推廣用以治療胃及十二指腸潰瘍多效，其證多為寒熱錯雜。

二十九、傷寒大下後，眩�發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞③，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。原文164

③攻痞（pǐ）：即治療痞證。痞：痞塊、痞積，腹中可樱�摸之硬塊，傷寒病等會發生此症狀。

鄭論：既稱下汗後，以致心下痞，明是下汗，虧損表裏之陽，以致濁陰上幹，結於心下而為痞，法宜溫中扶陽，宣中散逆為是。又雲：惡寒者表未解，惡寒二字，雖雲太陽面目，究竟陽虛而畏外寒，亦見惡寒，況既大下發汗後，果見茫�尚浮緊，周身尚在疼痛，發熱，惡寒，如此可以解表，不然，祗見惡寒兩字，不得即當解表。至於攻痞之說，雖有次弟，以此症而論，則攻痞之大黃黃連瀉心湯，亦未恰切，何也？未見有熱象足征，祗有痞象一症，況此由下汗而成，並非未經汗下而見，前之大下，是大黃苦寒一派而致痞，既前之大黃不效，今又用之，又豈能必其效乎？吾想再下之，而命不永也。

【闡釋】鄭氏所按，層層分析，與歷代注家迥異。下汗後，以致心下痞，乃虧損表裏之陽，陰氣結於心下而成痞，法宜溫中扶陽，宣中散逆，所論極是。

至惡寒二字，亦有陽虛而畏寒者，則不在解表之例。至於攻痞之說，大黃黃連瀉心湯，亦不恰切，蓋只有痞象一症，而未見有熱象足征，況此痞由下汗而成，並非未經汗下而見，前用大黃下之而成痞，今又用之，豈能必其效乎？故鄭氏慨然曰：“吾想再下之，而命不永也”。

三十、茫�浮而緊，而眩�下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡①，但氣痞耳②。心下痞，按之濡，其茫�關上浮（大）〔者〕，大黃黃連瀉心湯主之。心下痞。而眩龕汉�汗出者，附子瀉心湯主之。原文151、154、155

①濡：與軟同，柔軟之意。

②痞：本是一種疾狀名稱，不是獨立的病名。但也有以痞為主證，而進行治療的，如諸瀉心湯證。

鄭論：按茫�浮而緊，是寒傷的候，理應解表，醫者不知解表，而眩�下之，緊反入裏，明明引邪深入而成痞滿之象，但按之濡，是無形之熱邪結於心下。至於關上浮大，足見中州之實有熱助之，而原文之大黃黃連瀉心湯，是的確之法。若心下痞，而見惡寒汗出者，則又陽虛之征，因铡�下所致，原文以附子瀉心湯主之，附子可用，而芩連必不可用，何也？惡寒者，陽衰之驗，汗出者，亡陽之機，心下痞者，陰邪上逆之據，法宜大劑扶陽宣散為是，學者宜細察之。

【闡釋】本條係《傷寒論》151、154、155三條合併而成。“茫�浮而緊”至“氣痞耳”為一節，說明痞的成因與證狀；“心下痞”至“大黃黃連瀉心湯主之”為第二節，此熱痞的證治；“心下痞”至“附子瀉心湯主之”為第三節，此痞證而兼陽虛的證治。鄭氏對第三節所按：“附子可用，芩、連必不可用。”發人深省。筆者認為可用附子理中湯扶陽抑陰，加半夏、砂仁健脾降逆為當。

大黃黃連瀉心湯（校補）

大黃二兩黃連一兩上二味，以麻沸湯①二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

附子瀉心湯方（校補）

大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內附子汁，分溫再服。

①麻沸湯：即沸水。汪苓友曰：麻沸湯者，熟湯也，湯將熟時，其面沸泡如麻，以故雲麻。漬之：用沸水泡藥，而不用煎熬。

【方解及其應用範圍】大黃黃連瀉心湯為瀉火泄熱之劑。大黃苦寒，急瀉上炎之火；黃連瀉中焦邪火，清熱消痞。二藥僅用沸湯漬泡，取汁飲服，重在清中焦之熱邪而不主瀉下。

故凡不惡寒，但惡熱，心下痞悶不舒，按之膨滿而微有抵抗，自覺煩熱，熱氣上沖，頭痛，面赤等，都可治之。《金匱》用治“心氣不足，吐血、衄血。”此氣盛火旺，逼血妄行也。近人推廣治療炎性的胃腸病，和一般突發的充血性疾病，如高血壓等，更廣泛用於熱盛之吐血，療效可靠。附子瀉心湯即上方加黃芩、附子，為寒熱並用，溫清兼施，正邪兩顧之和劑。三黃泄熱消痞，僅用沸水漬泡取汁，附子久煮，取濃汁。合和與服，取寒熱異其氣，生熟異其性藥雖同行，而功則各奏。故凡證屬實熱而體屬陽虛之胃病或吐血鼻衄