120-伤寒恒论-第20章

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十五、食穀欲（吐者）〔嘔〕②，屬陽明也③，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦（熱）也。原文243

②食穀欲嘔：當進餐時氣逆作嘔。

③屬陽明：指胃家虛寒。

鄭論：按吳茱萸湯，乃治少陰吐利之方，非陽明之正方也。此刻食穀欲嘔，乃屬陽明，必是胃中邪熱彌漫，隔拒上焦，故得吳萸辛燥之品而反劇，可知非虛寒也明甚。原文如此模糊，何不先判明陰陽，而曰食穀欲嘔，喜飲熱湯者，可與吳茱萸湯。嘔而欲飲冷者，此屬上焦有熱，以此推去、方不負立法之意。

【闡釋】食穀欲嘔，這是胃家虛寒的特徵，虛則不能迹�穀，寒則胃氣上逆，所以決詾殛柮魈摵�，溫中降逆之吳茱萸湯，自為對症之方。若上焦有熱，服吳茱萸湯相反使病情增劇。鄭氏以飲熱、飲冷判寒熱，以定吳茱萸湯之可用不可用，乃簡明扼要之法矣。吳茱萸湯方，載少陰前篇。

十六、陽明中風，口苦咽幹，腹滿微喘，發熱惡寒，茫�浮而緊，若下之，則腹滿，小便難也。原文189

鄭論：此陽明而兼太、少證，何也？口苦咽幹，所現者少陽之經證；微喘，發熱惡寒，所現者太陽之表邪；茫�現浮緊，風寒之征。此證雖雲陽明，而陽明胃實之證未見，故曰：若下之，則腹滿、小便難，此是教人不可下。若下則引邪入太陰，故見腹滿，中樞失職，轉輸必乖，故見小便難，此刻總宜照三陽並病法治之可也。

【闡釋】本條是三陽合病，但以太陽和陽明證最重，所以稱做陽明中風。

重點在於陽明，邪熱在經，禁用下法，否則引邪深入。仲景未出方治，鄭氏說：總宜照三陽並病法治之可也。筆者認為三陽經症同見，即以三陽之方治之，一舉祛邪外出，桂麻各半湯加柴、葛、苓、夏主之。

十七、陽明病，茫�浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，（而）反惡熱，身重。若發汗則（燥）〔躁〕，心懀鼞｜①，反譫語；若加溫針，必休惕②，煩〔躁〕不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動隔，心中懊憹③，舌上苔者④，（宜）梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若茫�浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文221、222、223

①懀鼞｜：煩亂貌。

②休惕：恐懼貌。

③懊憹：煩悶不舒。

④舌上苔者：是舌上有黃白薄膩的苔垢。

鄭論：論陽明證，而揭出數端，學者當細體求，探其病情，相機施治。但身重二字有铡�，必是身輕，與陽明證方符，若是身重，則又屬少陰也，與此不合，原文變換太冗，俱宜按病治去，不可固執。

【闡釋】此條亦三陽並病也。然冠以陽明病者，以其中陽明病居多也。茫�浮而緊，表邪未罷，太陽也；咽燥口苦者，少陽也；發熱汗出，不惡寒，反惡熱，腹滿而喘者，陽明也。若汗、下、燒針，俱不可用。如铡�用之，就發生原文所說病變。這些病變都是由於裏熱加劇，則當用梔豉湯治之。若前證外，更加渴欲飲水，口乾舌燥者為陽明經氣之燥熱，則用白虎加人參湯以解熱生津。若渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱並盛，津液不得下通，豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱也。故鄭氏曰：“原文變換太冗，俱宜按病治去。”是教人細心體求，不可粗心大意。

豬苓湯方（校補）

豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，迹�阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【方解及其應用範圍】本方滋燥利水，豬苓、澤瀉都能利小便以瀉腎與膀胱之濕；茯苓利小便以滲脾肺之濕；滑石利福�泄熱；阿膠育陰潤燥去煩渴。治療陰液不足，發熱水氣不利的疾患，有很好療效。近代推廣本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等，以其利尿作用來治療上述諸病有顯效。

十八、太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，眩龕汉�，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。（若）〔如〕其不病人不惡寒（但）〔而〕渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞭，不更衣十日，無所苦也。

渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。原文244

鄭論：據茫�象病情，乃太陽經證，本桂枝湯法，非可下之法，若未下而見不惡寒，獨發熱而渴，此陽明的候，乃白虎湯法。至小便數，大便鞭，不更衣，十餘日無所苦，雖在胃腑，其邪未實，故不言下。所雲渴欲飲水，亦非五苓的候，當是小便短數而渴，方是五苓的候，學者須知。

【闡釋】本條整個內容都是辨證，可分為四節，自“太陽病”至“此以醫下之也”為第一節，此表證與裏證之辨；自“如其不下者”至“此轉屬陽明也”為第二節，此铡�下成痞與未铡�下邪傳陽明之辨；自“小便數者”至“無所苦也”為第三節，此承氣證與脾約證之辨；自“渴欲飲水”至“五苓散”為第四節，此胃燥口渴與停水口渴之辨。總之治病必求其本，必須審證精確，才能施治無铡�。

十九、陽明病，茫�浮而緊者，（自）必潮熱①，發作有時；但浮者，必盜汗出②。原文201

①潮熱：有定時的發熱，有如潮汛一樣。

②盜汗：睡眠中出汗，猶盜僦�出洠в谝归g，故名盜汗。

鄭論：按茫�浮緊，乃風寒之征，陽明之茫�，應見長、大、洪、實，乃為的候。此言浮緊，自必潮熱，但浮者，必盜汗出，是亦懀�茫�而定病，未必盡當。潮熱，亦必審其虛實，盜汗，亦必究其源委，若執茫�而言，恐非正法。

【闡釋】茫�浮緊、發熱、惡寒，是太陽病。若陽明病茫�浮緊而見潮熱，是熱蒸於外，邪實於裏，故潮熱發作有時；茫�但浮而不緊，此為熱越在外，盜汗乃出。故鄭氏說：＂懀�茫�而定病，未必盡當。”故臨床詳嗌希�必須茫�證合參，不能輕率。

二十、陽明中風，茫�弦浮大而短氣，腹都滿①，茫�下及心痛，久按之氣不通②，鼻幹，不得汗，嗜臥，一身及（面）目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦③，耳前後模В�刺之小差，外不解，病過十日，茫�續浮者，與小柴胡湯。茫�但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者，不治。原文231、232

鄭論：稱陽明中風，是邪已確在陽明，至所現病情茫�象，實陽明而兼少陽、太陽兩經之證，三陽病勢彌漫已極，理應照三陽並病法治之。至所主柴胡、麻黃二方，皆是相機而行之法。

①腹都滿：作腹部滿解。

②久按之氣不通：言不按氣已短，若久按之氣愈不通，蓋言其邪氣充斥也。

③噦（yuě月，上三聲）：嘔吐。

【闡釋】此節稱陽明中風，而兼及太陽少陽之證也。而曰陽明者，以陽明症居多。本節證情比較眩�雜，不論是辨證或治療，都存在著一定的困難，必須針對著病情的趨勢而因勢利導，故先刺足陽明三裏穴，宣洩經絡椋�鬱之熱。原文“刺之小差，外不解”，是知針刺後裏熱已解。至所主小柴胡湯、麻黃湯，杖玎嵤纤�說：“皆是向機而行之法也”。又原文中有“耳前後模А奔础秲冉洝匪�謂發頤。

俗所謂痄腮也，鄉間稱寸耳寒，西醫稱流行性腮腺炎。此病小兒患者很多，筆者常用麻桂各半湯治之，一、二劑即愈。

二十一、陽明病，茫�遲④，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉⑤。雖下之，腹滿如故，所以然者，茫�遲故也。原文195

④茫�遲：即茫�搏跳動得慢。

⑤穀癉（dàn淡）：指食不消化症。

鄭論：此論而推其所以然之故，曰茫�遲。遲則為寒，寒甚即不消穀，理之常也。本非熱結可下之證，即下之，而脹仍如故，是下之更失宜，欲作穀癉，亦陰黃之屬也。小便難者，亦中宮轉輸失職之所致，學者當于遲字處理會可也。

【闡釋】下之腹滿如故，此不當下也。茫�遲則寒，陽明虛寒，其滿不過虛熱內壅，非結熱當下之候。法當先行溫中，如理中湯、甘草乾薑湯，然後少與眨�胃承氣，微和胃氣可也。谷癉，水穀之濕，蒸發而身黃也，亦即陰黃證，可用附子理中湯加茵陳治之。此條亦見於《金匱》黃癉病篇。

二十二、陽明病，若中寒（而）〔者〕，不能食，小便不利，手足濈然汗出①，此欲作固瘕②，必大便初鞭後溏；所以然者，以胃中冷③，水穀不別故也④。原文191

①濈（jǐ及）然：汗出貌，濈，本義為水外流。

②固瘕（jiǎ甲）：是一種寒氣結積的病證，其特徵為大便先鞕後溏。腹中結塊謂之瘕。

③胃中冷：指胃陽不足，消化機能失職的意思。

④水穀不別：水濕停滯，不能從小便而去，而與穀物相混。

鄭論：按中寒故不能食，不食則中宮氣衰，轉輸失職，故小便不利。手足自汗者，脾主四肢，不能收束脾中血液也，（具）〔其〕所以然之故，曰胃冷，其所現一切，俱胃冷所致，毋庸別議。至於固瘕者，蓋溏泄久而不止之謂也。

【闡釋】本條是胃陽不足，眩�感寒邪的陽明中寒證。不能食、手足汗出、大便初鞭後溏等，俱胃冷所致。法當扶脾胃之陽，陽旺則諸症自愈。筆者認為可選用理中湯加砂仁治之。

二十三、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自眨�，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂⑤，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣⑥，與汗共並，茫�緊則愈。原文192

⑤奄然：忽然。

⑥穀氣：即水穀的精氣，在這裏可作正氣解。

鄭論：其所稱陽明病，初欲食者，是胃中尚有權也。胃中有權，轉輸自不失職，何以小便反不利？不利者，是病在膀胱，而不在胃也。觀胃與大腸相為表裏，胃氣尚健，故見大便自眨�，骨節疼，翕然如熱狀者，是氣機鼓動，邪從骨節而出，翕然如狂，濈然汗出，是邪從汗出而解也。書雲：“戰汗而解，狂汗而解”，即此。其中全賴水穀之氣勝，而邪並水穀之氣而出。茫�緊者，言氣機盛。非指邪盛也。

【闡釋】此承前條，而論陽明中風證也。骨節疼，翕翕如有熱狀，皆是表證，而裏熱未成，所以始終病從表解，一汗而愈。鄭氏所論極是，筆者從之。

二十四、陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦，原文194

鄭論：經雲：胃熱則能消穀。此雲不能食，明是胃寒不能消穀也。即或有挾熱情形，當于溫中藥內，稍加一二苦寒，則得眨�燮之妙。若專於攻熱，而不溫中，豈非雪地加霜，能不致噦乎？

【闡釋】陽明病不能食，既有屬於實熱的，也有屬於虛寒的。此條之不能食，實由陽明胃腑虛冷，若铡�攻其熱，則病呃逆，必犯虛虛之禍。這時的救逆，原文中未出方法，可用附子理中湯加吳茱萸，以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、茫�浮而遲，表熱裏寒，下利清穀〔者〕，四逆湯主之。

若胃中虛冷，〔不能食者〕，飲水必噦。原文225、

鄭論：按外熱內寒不利，法主四逆，頗為合宜。又曰胃冷，飲水必噦，胃冷已極，而又以水滋之，陰氣更為上僭，烏得不噦？

【闡釋】茫�浮為表熱，遲為裏寒，寒者胃中虛也。胃中虛寒，下利清穀，此時手足厥逆，冷汗出，胃中陽氣垂絕，必用大劑四逆湯以回陽，乃得轉危為安。

若胃中虛冷，不能食者，則中陽自敗，較前證更重，飲水則呃逆，非重劑附子理中湯�