120-伤寒恒论-第5章

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鄭論：據茫�微數，數主有熱，故不可（炙）〔灸〕，若妄（炙）〔灸〕之，則為害不湥�故見種種病形，此是為有餘之候言之，而非為不足者言之。病人苟現面白唇青，舌潤不渴，小便清利，茫�現洪大、洪數、弦勁，此係元陽外越之候，回陽又懀Р患埃�尚得以不可（炙）〔灸〕言之乎？余思原文加一慎字，此中耄б寻�括虛實兩法在於中也。

【闡釋】灸有隔薑而灸，隔蒜而灸之別。必其人寒濕內阻，陽氣不達，關節酸疼者，乃可灸之。微數之茫�，陰虛多熱也。若用灸法，則火熱亢灼，造成諸多變證。但鄭氏舉出：“病人苟現面白唇青，舌潤不渴，小便清利，茫�現洪大、洪數、弦勁，此係元陽外越之候，回陽又懀Р患埃�尚得以不可灸言之乎？”故應茫�證合參，不能單懀�茫�以辨證。原文加一“慎”字，不可輕易讀過。

二十七、燒針令其汗①，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚②。氣從少腹上沖〔心〕者，灸其核上各一壯③，與桂枝加桂湯，更加桂〔二兩〕也。原文117

①燒針：就是用粗針外裹棉花，蘸油燒之，俟針紅即去棉油而刺入，是古人取汗的一種治法。

②奔豚（tún如屯）：在此處是形容悸氣自小腹上沖心胸之勢，與腎積為奔豚之義不同。

③灸其核上各一壯：在針刺部位的模�塊上，各用艾火灼燒一次（一壯就是灸一個艾丸至燼）。

鄭論：燒針者，溫經禦寒法也。針處被寒，核起而赤者，寒邪聚於皮膚，有欲從外出之勢也，何得雲必發奔豚？奔豚乃少陰之證，此刻邪在太陽，未犯少陰，即以桂枝加桂湯更加桂，其邪在太陽也明甚，果屬奔豚上沖，又非桂枝加桂倍桂所長也，學者宜細溃е�。

【闡釋】按燒針取汗，亦是汗法之一，但針處宜當避寒，若不慎而被寒襲，則針處核起而赤者，必發奔豚。鄭氏注謂：“此寒邪聚於皮膚，有欲從外出之勢，何得雲必發奔豚？”此刻邪在太陽，未入少陰，即不得為奔豚之證。灸其核上各一壯，以散外寒，與桂枝加桂湯更加桂，是即先刺風池、風府，卻與桂枝湯之成例，蓋必疏泄高表之氣，然後可以一汗而奏功。

桂枝加桂湯方（校補）

桂枝五兩（去皮）芍藥三兩生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚之氣也。

【方解及其應用範圍】本方由桂枝湯加重桂枝用量而成，為散寒降沖，和榮止痛之劑。桂枝湯眨�和榮衛，加重桂枝用量增加通陽降沖之力（但亦有用肉桂者）。蓋本證為心陽虛，感寒，不能制水，水寒之氣上逆，故自覺氣上沖心胸。此處奔豚氣病與《金匱》奔豚病之義不同。故凡自覺寒氣自小腹上沖之症，皆可用之。

二十八、太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，〔反〕不惡寒發熱，關上茫�細數者，以醫吐之過也。一〔二〕日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷〔食〕，朝食暮吐，〔以醫吐之〕所致〔也〕，此為小逆④。原文12

④小逆：是屬铡�治而引起的病變，但尚不十分嚴重的意思。

鄭論：此條既無發熱惡寒，則無外邪可知，咎在醫家铡�吐之過，屢吐不止，漸至朝食暮吐，其胃陽之衰敗已極，原文稱為小逆，學者不得遽謂之小逆也。

【闡釋】此條為太陽病铡�用吐法而引起胃中虛寒，關於一二日、三四日者，說明發病時間的長短，對胃的影響有輕重不同，嚴重的朝食暮吐，原文稱此為小逆。鄭注謂：“學者不得遽謂之小逆也。”有深意焉。筆者對治此證，輕者用理中湯，重者用附子理中湯，皆加半夏、吳茱萸治之，獲得滿意效果。

二十九、太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐〔之〕內煩也①。原文121

①內煩：即心中煩悶之意。

鄭論：按吐治法，亦寓發散之意，但無惡寒，則不得為太陽證，不欲近衣，內定有熱，而曰吐內煩，是此病形，全是吐之過，何也？吐則氣機發外，有不可禁止之勢，故現此內煩，俟氣定神安，而能近衣，則病自愈。若氣定而仍不欲近衣，則又不得以吐內煩稱之也，學者宜細辨之。

【闡釋】本條與上條同為太陽病铡�吐所致的病變，可是出現的證狀，卻不完全一樣。本條的內煩不欲近衣是胃液受傷，胃熱化燥，铡�吐雖同而病變各異，其治療方法也就隨之不同。據《醫宗金鑒》：“惟宜用竹葉石膏湯，於益氣生津中清熱甯神”，于理於法皆合，可以採用。

三十、太陽病，外證未解（者）②，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。原文44

②外證：此處指表證。

鄭論：按病當外解者，原不可下，下之則引邪深入，為害不小。

病機果有向表之勢，隨機而導之，則得矣。

【闡釋】表證當解外，裏證當攻下，此一定不易之法。鄭氏雲：“病當外解者，原不可下，下之則引邪深入，為害不小。”非但外邪未解可用桂枝湯，即雖經铡�下，而邪欲還表者，仍可用桂枝湯隨機而導之則愈。

三十一、太陽病，先發汗不解，而眩�下之，茫�浮〔者〕不愈。浮為在（表）〔外〕，而反下之，故令不愈。今茫�浮，故（知）在外，當須（發汗）〔解外〕則愈，宜桂枝湯。原文45

鄭論：按隨機眨�理，乃醫之道，如當外解而反下之，當下而反表之固之，皆醫之咎。此條既下而茫�尚浮，是邪不從下趨，而仍欲從外出，故仍用桂枝湯以導之，此真用藥法福В瑢W者宜留心記之。

【闡釋】茫�浮是邪在表的主要依據，不論汗後、下後，只要茫�浮（應結合頭痛、發熱、汗出、惡風）等表證依然存在的，那就應當再汗、三汗。本條論發汗後表未解，疑其邪已入裏，而眩�下之，下之而不愈，茫�浮等表證依然存在的，則仍當以桂枝湯解外。

三十二、太陽病，下之〔後〕，其氣上沖者①，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不（可）〔得〕與（也）〔之〕。原文15

①其氣上沖：是病人自覺胸中有逆氣上幹。

鄭論：按應外解之病，而铡�下之，茫�浮，邪仍在表者，俱可以桂枝湯。若因下而病現上沖，此間須宜詳察。蓋以為上沖者，病邪欲外，故仍以桂枝湯，不沖者，邪不外出，故不可與。謂上沖而茫�浮，可與桂枝湯，上沖而茫�不浮，不可與。然上沖之候，多因铡�下傷及胸中之陽，不能鎮迹�下焦濁陰之氣，以致上沖者極多，法宜收迹麥毓蹋�又非桂枝所能也。學者務于病情、茫�息、聲音、動靜、有神、無神處求之，則得其要矣。

【闡釋】太陽病，頭項強痛而惡寒、茫�浮，本應從表解，如铡�用下法，病若不因下而變證，其茫�浮、頭痛等之病證依然，病者自覺氣上沖者，知正氣未衰，邪猶在表，可與桂枝湯，用前之啜粥微汗法治之。若下後氣不上沖，是邪已內陷，正氣虛，桂枝湯已不適用。而鄭氏更深一層注“上沖之候”，其謂“上沖之候，多因铡�下傷及胸中之陽，以致上沖者極多，法宜收迹麥毓蹋�又非桂枝之所能也。”

此與過去諸名家之注不同，值得我們細心體會。

三十三、太陽病，外證未除，而數下之②，遂協〔熱〕而利③，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。原文163

②數下：指屢用攻下的意思。

③協熱而利：就是在裏之虛寒，挾在表之熱而下利。

鄭論：按下利本非正病，因數下而致之也，痞鞕亦非本有之病，因過下傷中，陰邪得以僭居高位也。原文以桂枝人參湯治之，方中藥品，乃理中湯全方，加桂枝一味耳。不名理中，而名桂枝加人參湯者，重太陽之意，全是溫中化氣，補中祛邪之法也。

【闡釋】太陽病外證未解，仍然存在發熱惡寒、頭疼身痛等表證，本應從表解，但一再铡�下，脾胃受損，遂導致外有表熱，而內則虛寒下利不止的證候，因過下傷中，故胸院之間痞塞堅硬。原文主以桂枝人參湯，故以理中湯治痞鞕與下利，僅用桂枝一味以和表，而桂枝合理中同用，亦能增強溫裏之力，故鄭氏曰：“不名理中，而名桂枝人參湯者，重太陽之意，全是溫中化氣，補中祛邪之法也”。

桂枝人參湯方（校補）

桂枝四兩（別切）甘草四兩（炙）白朮三兩人參三兩乾薑三兩上五味，以水九升，先煎四味，取五升，內桂，煮取三升，去渣，溫服一升，日再，夜一服。

【方解及其應用範圍】本方由理中湯加桂枝，不曰理中，而曰桂枝人參湯者，言桂枝與理中表裏分頭建功也。本方治下後成利，腸胃虛寒，故以人參、乾薑、白朮、甘草助陽於內以止利；表證未除，故以桂枝行陽于外以解表。桂枝應遲入藥。本方適用于理中湯證兼有表證者，以裏證為主。凡腸胃虛寒，頭痛、發熱惡寒皆宜。

三十四、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。茫�促者①，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。原文34

①茫�促：其義為茫齽菁贝伲�是陽氣被抑而求伸的現象

鄭論：按本應表解可了之病，而反下之，引邪深入，利遂不止，此刻邪陷於下，若惡風、自汗、身疼仍在者，可與桂枝加葛根湯救之，俾邪眩�還於表，不治利而利自止，此以葛根黃連黃芩湯，是為茫�促、喘、汗，有邪熱上攻者言之，故用芩、連之苦寒以降之、止之，用葛根以升之、解之，俾表解熱退而利自愈，是亦正治法也。餘謂只據茫�促、喘、汗，未見有熱形實據，而以芩、連之品，冀其止瀉，恐未必盡善。夫下利太過，中土業已大傷，此際之茫�促者，正氣傷也；喘者，氣不歸元也；汗出者，亡陽之漸也。況喘促一證，有因火而喘者，必有火邪可征；有因外寒促者，亦有寒邪可驗；有因腎氣痰水上逆而致者，亦有陰象痰濕可證。虛實之間，大有分別，切切不可死守陳法，為方囿也。

【闡釋】鄭氏對此節所解，前半段與成無己等歷代往家大同小異，與葛根芩連湯散表邪，除裏熱，是為正治法也。而其精義則在“下利太過，中土業已大傷，此際之茫�促者，正氣傷也；喘者，氣不歸元也；汗出者，亡陽之漸也。”此屬危證，回陽尚懀Р患埃�而用葛根芩連湯散表邪，清裏熱耶？況喘促一症，有因火而喘者，可用白虎加人參湯治之；有因外寒束者，可用麻黃湯治之；有因腎氣痰水上逆而致者，可用真武湯治之。杖玎嵤纤�說：虛實之間，大有分別，切切不可死守陳法，為方囿也。

葛根黃連黃芩湯方（校補）

葛根半斤甘草二兩（炙）黃芩三兩黃連三兩上四味，以水八升，先煮葛根，減兩升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

【方解及其應用範圍】本方以葛根為主藥，輕揚升發，芩、連苦寒清裏，甘草甘緩和中，善能清熱止利。至於應用：一、裏熱腹瀉，略兼表邪，可治痢證初起而發熱惡寒者。二、治不惡寒之溫熱病，為溫病辛涼輕劑。近代推廣應用治療所有的腸道感染疾患，有良好療效。

三十五、太陽病，下之〔後〕，茫�促①，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微（惡）寒者〔桂枝〕去芍藥加附子湯主之。原文21、22

①茫�促：即是茫�搏很急促的形狀，圆鞎r手指下感覺得茫�搏的波動相當躁急。

鄭論：按太陽果�