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第12章

郝万山讲伤寒论49~58-第12章

小说: 郝万山讲伤寒论49~58 字数: 每页4000字

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热入血室证还有一条,就是我们讲义上的127页216条,“阳明病,下血,谵语者,此类热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,然汗出则愈。”这里所说的热入血室,它邪气的来路,和我们刚才讲的那三条不同,刚才讲的那三条邪气都来自于太阳,而现在讲的是热入血室证,邪气来自于阳明,是阳明之热趁血室空虚的时候,内入血室,和血相结。和血相结以后,血热上扰,肝不藏魂,出现了暮则谵语。在这里他没有具体的说,这个下血应当是指的热迫胞宫之血妄行,月经量增多。热迫血行,经量增多。当然又有人说是便血,但是我觉得便血没有依据,因为病已经离开了阳明,是热邪内陷入胞宫,它不应当再见便血。“但头汗出”,我们又一次遇到了但头汗出,这是血热互结,热不得越。怎么治疗?刺期门。因为这是影响了肝经气滞血结的问题,当然也还应当有胸胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现,用刺期门穴的方法随其实而泻之,它是个实证,所以我们就用放血的方法来泻实,放血以后还可以出现濈然汗出则愈。那个热呢还可以从表而散,汗出了以后,热邪还可以从表而散,所以我们归纳热入血室证的这四条,看起来我们在这里所描述的热入血室证基本能够概括《伤寒论》原文中所说的热入血室的临床表现和治法。在这里提醒大家的是,热入血室证应当说邪气的来路或者是阳明或者是太阳,邪气的来路没有少阳。之所以附在了少阳病篇来讨论热入血室证,是因为血热切期望互结于胞宫以后,它反过来影响了少阳,或者厥阴肝的气机的疏泄,更何况治疗热入血室证用到了小柴胡汤,所以把它附在少阳病篇,严格来说它不是少阳病。

这样的话少阳病篇的内容我们就全部讲完了,我们现在给少阳病篇作一个总结。

少阳病的病位涉及到足少阳胆经,足少阳胆腑和手少阳三焦腑,它是少阳经腑受邪枢机不利的证候。我们这所以说少阳主枢,又说少阳主半表半里,是因为少阳胆腑疏泄功能正常,阳明之气可降,太阴之气可升,对里气的调和有重要作用。手少阳三焦腑气调畅,太阳阳气的布达就正常,对太阳的主表有着很重要的作用。所以少阳经脉虽然在人体的一侧,脏腑虽然在人体的一侧,但是少阳阳气的作用部位却是在内影响了阳明、太阴,在外影响了太阳,表里内外都相关,所以我们就把这种特殊的脏腑特殊的经络,特殊的功能叫做半表半里,半表半里不是一半表一半里,而是既和表有关,也和里有关,因此我们不如直接把它叫做少阳主枢。

另外我们也谈到了少阳经别过心脏,和心脏相联系,因此少阳病枢机不利,除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外,还会影响心,常常出现心胆不宁的证候。少阳受邪以后,它的临床特点主要有四个:一个是经腑同病,这是和太阳病、阳明病不同的地方,经脉受邪和胆腑郁热同时存在;一个是容易气郁,容易化火,这和少阳主疏泄、少阳内寄相火有关;一个是容易化痰、化水、生饮,这是和三焦气机失调以后水道失调容易生痰生饮、生水有关,而痰饮水湿内生以后,反过来又会影响少阳气机的疏泄;第四个特点,容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和,也容易伴发心胆之气的不宁,你看看影响是全身的。

治疗少阳病用和解的方法,所谓和解就是和枢机、解郁结。所以在一般情况下,我们用小柴胡汤这一个方子,解经邪、清腑热、畅气机、化痰浊又兼有补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了,攻补兼施,寒热同调,是一个极其好用的方子,所以在和解的基础上,如果兼有轻度的太阳表气不和,轻度的阳明里气不和,象心烦、喜呕、那就是胃气不和呀。轻度的脾络不和,象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁,出现了心烦,我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。

所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪,枢机不利的证候,可以治疗三阳同病,以少阳病为主的证候,可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证,可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热,或者阳明的不大便,但是一旦阳明燥热盛,太阴脾虚寒,心胆不宁,精神不安的时候,我们单独用小柴胡汤就不行了,或者兼有太阳表邪,邪气比较重的时候,单用小柴胡汤也就不行了,因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候,张仲景又给我们提供了许多,提供了不少在临床上很好用的方子,这些方都属于合方,柴胡桂枝汤是治疗少阳不和,兼有太阳表证,又兼有太阴四肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证,光用小柴胡汤,这个时候不行,要和桂枝汤合用,和枢机、解郁结,解肌祛风,调和营卫,疏通经脉,缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方,柴胡汤和桂枝汤同用。

当它兼有阳明里实的时候,光用小柴用汤也就不行了,所以要和枳实、大黄,再加芍药合用,这就是大柴胡汤,当然大柴胡汤还要把小柴胡汤中的甘草和人参去掉,它有和解少阳,清泄阳明的作用,治疗少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说,在《伤寒论》中除了治疗少阳不和兼有阳明里实之外,它还治疗一个临床非常常见又非常重要的病证,那就是少阳胆腑的热实证,所谓少阳胆腑的热实证,过去的医家很少有人提到,它的临床表现就是呕不止,心下急,郁郁微烦,我之所以不说它是阳明腑实证,因为病位不在腹部,阳阳腑实证是腹满痛,绕脐痛,腹大满不通,腹满,腹胀满,病位不在心下。现在心下拘急疼痛,就是上腹部拘急疼痛,正相当于我们今天所看的胆绞痛,胰腺炎的上腹痛,甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛,同样也可以用大柴胡汤。

所以它的病位不在阳明,而仍然在少阳,是少阳病的心下支结的症状的加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕吐,不仅仅没有呕吐,在阳明病篇,关于阳明的禁下证中还提到,阳明病其人呕多不可下,所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现,那应当是少阳枢机不利,胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重,所以我们说少阳腑实证应当是指胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,胆热和胆中的精汁相结,而形成的胆腑的热实证,这个时候用大柴胡汤,清泄胆腑的实热邪气,让实热邪气从肠道外排,应当说是理所当然的一种合理的治疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用,用于治疗胆道结石的急性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎,甚至我在讲课时没有提到的那种急性的胃绞痛、胃痉挛,都是有效的,因为它的病位在上腹部。

至于大柴胡汤的其它适应证,我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到,我曾经在讲课的时候,提到了它可以代大承气汤用,它可以代调胃承气汤用,它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的,它还可以治疗病后复发热而脉沉实有力的。

有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤,就应当有少阳不和兼有太阴脾虚,那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证,我们在上一次课的讲课的过程中,已经作了详细的讲解和介绍,它不仅有少阳不和兼有太阴脾虚,它也兼有津液不足和三焦失畅,我们临床用这个方子的时候,抓三个主证,一个胁痛,一个是口渴,一个便溏,在临床应用也非常广泛。

当然还有少阳不和,兼有心胆不宁的问题,那就是柴胡加龙骨牡蛎汤证。它有少阳不和,阳明有热,邪热弥漫三阳,心胆不宁,所以用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,畅利三焦,清泄阳明,镇惊安神。在柴胡加龙骨牡蛎汤这张方子中,其它的药都比较稳妥,有一个铅丹是铅的氧化物,我上次课特意的提到它是有毒的,我们用的时候量不要超过10克,要布包煎,不要让药粉直接入口,而且不要长期的用,它有很好的镇惊安神的效果,为了稳妥起见,我们可以用生铁落来代替,可以用磨刀水澄清以后,煮这个药来代替它,这是用铁或者铁的氧化物吧,镇静安神,我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳,镇心胆,对于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的,有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的,也有用于治疗癫痫的,都有一定的疗效。

少阳病篇所涉及到的方子,使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤,因为那个证候今天临床上很难看到,大便通了热没有去,这促证候很难看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上,加一味芒硝来泄热的这种治疗思路,特别值得我们学习。用芒硝,中医虽然说它是软坚润下,实际上在甘缓药物的帮助作用下,用芒硝的目的主要在于泄热,泄热的机理我们在课堂中都已经谈过了。

关于少阳病篇的主要内容就是这么多,我这么一复习的话,我想大家也是历历在目,如数家珍。

少阳病篇我们就谈完了,下一节课我们就谈太阴病脉证并治。

第54讲辩太阴病证并治(1)

前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治,我们在讲少阳病的时候曾经提到过,少阳是个小阳,是个弱阳,如果少阳抗邪不利,邪气就有可能从阳入阴,从少阳而传入太阴,所以下面我们就讲太阴病。

太阴病是阴证的初期阶段,我们在讲原文之前,我们先对太阴病的大概情况做一个介绍,我们把它叫做概说。

太阴病的病变部位,主要涉及到了脾经,就是足太阴脾经,涉及到了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候,我们讲的是太阳膀胱腑,阳明胃肠腑,少阳胆腑、三焦腑,三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系,另外在太阴病篇,还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候,《伤寒论》把它称为太阴中风。

由于脾主四肢,所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病,可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢,这就是太阴病的病变部位。

关于太阴病的成因,也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴,直中这个词,我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过,就是外邪不经过三阳,直接侵犯三阴之脏,你看,还不是经,直接侵犯三阴之脏而发病的,我们把它叫做直中。之所以发生直中,是和内脏阳气素虚有关,由于内脏阳气虚,所以外邪就可以直接侵犯三阴,而这种证候,我们也说过,病情一般比较重,尤其是少阴直中,那就更重一些。对于太阴直中来说,它只不过涉及到,外寒直接伤脾阳,出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现。这是太阴病成因的一个方面,外寒直中太阴。

第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴,首先是太阳病,太阳之邪可传太阴,当然有的是自然传经入里的,也有的是误治以后,伤了太阴的脾阳,伤

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