断学-第107章

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或伴面色萎黃，舌伲�淡胖等。治宜補脾益腎，養血眨�經，方用加減右歸丸。
　　　流產後瘀血凝滯椋Ы浥c流產後肝氣鬱結椋Ы洠呵罢叨嘁蛄鳟a後，胞宮瘀滯，造成沖任失眨�所致，後者多由患者在流產時精神過度緊張，肝鬱不舒，致沖任氣滯，血不暢行引起。辨證要點為；瘀血凝滯椋Ы泟t有小腹疼痛或脹痛，少腹拒按明顯，治宜活血通經，方用桃紅四物湯加桂枝、蟅蟲、香附、益母草，肝氣鬱結椋Ы洠�下腹作脹或脹痛，或少腹疼痛，或乳房發脹，治宜疏肝解鬱，養血通經，方用柴附湯。
　　　本症是由流產或手術（自然流產清宮術或人工流產手術）直接損傷胞宮及沖任功能而引起，它與一般椋Ы洸∫虿煌�。臨床首先要分辨虛實，並要汪意有無虛實兼夾的情況。一般而論，小腹無脹痛者為虛，有疼痛或脹痛者屬實。治法應本著虛者補之、實者通之的原則。但又必須做到補中有通，通中有補，不可一概峻補，或一律通破，否則反致燥精傷血。總之，無論以何種方法治療，均應佐以補腎或活血之品為宜。
（五）婦人雜病症狀
　　　313。不孕
　　　＇概念＇
　　　育齡期的婦女，婚後三年以上未避孕而不孕者，稱為不孕。
　　　本症，《千金要方》稱為〃全不產〃，《茫�經》稱〃無子〃。
　　　足月產或流產、早產後三年未生育的，《千金要方》稱為〃斷緒〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎虛不孕：月經量少，血色暗淡，經期後延或椋Ы洠�小腹冷，性欲淡漠，腰痠腿軟，或小便清長。舌淡，苔白潤，茫�沉遲。
　　　氣血不足不孕：月經量少或量多，色淡，經期多後延。面色萎黃，或有黑斑，頭暈目眩，形體瘦弱，乏力。舌伲�淡，苔薄白，茫�沉細。
　　　陰虛血熱不孕：月經先期，量多色紅，或月經後期，量少色紫。面赤唇紅，頭暈耳鳴，失眠，口乾咽燥，或心煩，或潮熱盜汗，或有流產史。舌紅，苔薄黃，茫龜怠�
　　　肝鬱氣滯不孕：經期先後無定，量多少不一，色紫或有小血塊，或痛經。經前乳房脹痛，急躁易怒。舌伲�正常或暗紅，苔白或微膩，茫�弦細。
　　　痰濕鬱阻不孕：形體肥胖，肢體多毛，經椋Р恍校�或月經不眨�，白帶多。頭眩心悸，乏力，面肢浮模В�胸悶迹�少。苔白膩，茫�濡滑。
　　　血瘀濕熱不孕：少腹一側或雙側疼痛，臨經更甚，或有低熱。月經周期失眨�，或經血淋漓不斷，夾有血塊，經色紫暗。腰痠帶多，目眶暗黑。舌伲�紅，苔薄黃，茫�沉弦或滑數。
　　　鑒別分析
　　　腎虛不孕與氣血不足不孕：兩者皆屬虛證，但病因病機不同。腎虛不孕多由素體虛弱，腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精所致。《女科經荆В�嗣育》說：〃婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也。《內經．上古天真論》謂：〃女子二七，天癸至，任茫�通，太沖茫�盛，陰陽和，故能有子。〃若沖任不足，腎氣虛寒，不能繫胞，故令無子。亦有本於夫病婦疢者，當原所困眨�之。〃其辨證要點是：小腹冷感，性慾減退，經行量少，色淡，經期後延，或經椋Р恍校�腰痠腿軟，或小便清長等。治宜溫陽補腎，眨�養沖任，方用毓麟珠。氣血不足不孕，多由素體羸弱，或失血過多，或脾胃兩虛，以致陰虛血少，沖任虧損，不能攝精成孕。《丹溪心法．婦人》：〃人之育胎，陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成，今婦人無子，率由血少，不足以攝精也。〃其辨證要點是：面色萎黃，形體瘦弱，乏力，頭暈目眩，月經量少色淡，周期延長，舌伲�淡，苔薄，茫�沉細。治宜益氣補血，滋腎養精，方用養精種玉湯加黨參、首烏。
　　　陰虛血熱不孕與肝鬱氣滯不孕：兩者皆屬虛實挾雜證。陰虛血熱不孕，多由素體陰虛，或肺癆久病，或溫病傷陰，胞宮積熱所致。《女科經荆В�嗣育》說：〃婦人久無子者，沖任茫�中伏熱也。夫不孕由於血少，血少則熱，其原必起於真陰不足，真陰不足，則陽勝而內熱，內熱則榮血枯，故不孕，益陰除熱，則血旺易孕矣。〃其辨證要點是：頭暈，耳鳴，口乾咽燥，面赤顴紅，月經先期，量多色紅，或月經後期，量少，色暗，或潮熱，盜汗，舌紅，苔薄。治宜養陰清熱，方用清血養陰湯，或清骨滋腎湯。肝氣鬱滯不孕，多由情志不暢，肝失條達，氣血不和，胞茫�不暢所致。《濟陰綱目．求子門》說：〃凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經水不眨�，或前或後，或多或少，或色淡如水，或紫如血塊，或崩漏帶下，或肚腹疼痛，或子宮虛冷，不能受孕。〃其辨證要點是：月經量多少不一，色紫有塊，或痛經，經前乳房脹痛，急躁易怒，經期延遲或先後無定。治宜舒肝解鬱，養血益脾，方用開鬱種玉湯。
　　　痰濕鬱阻不孕與血瘀濕熱不孕：兩者皆屬於實證，但病因、病機不同。痰濕鬱阻不孕，多由體伲�肥胖，痰濕內生，氣機不暢，沖任受阻，影響受精而不孕。《丹溪心法．子嗣》：〃若是肥盛婦人，稟受甚厚。恣於酒食之人，經水不眨�，不能成孕，謂之埽�脂滿溢，椋�塞子宮。宜行濕燥痰。〃其辨證要點是：形體肥胖，經椋Щ蛟陆洸徽｛，白帶增多，苔白膩，茫�滑。治宜燥濕化痰，佐以理氣，方用啟宮丸加鹿角霜、當歸。血瘀濕熱不孕，多由經期或產褥期攝生不慎，邪毒侵入胞宮，氣血失暢，濕熱蘊結所致。其辨證要點是：少腹疼痛，經期尤甚，低熱，經期不眨�，或月經淋漓不斷，腰（骨氐）痠痛，帶下色黃而有穢氣，或少腹部有壓痛。治宜清熱解毒，活血化瘀，方用清熱化瘀湯或朴硝�｝胞湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科證治準繩．胎前門》：〃胎前之道，始於求子，求子之法，莫先眨�經，每見婦人之無子者，其經必或前或後，或多或少，或將行作痛，或行後作痛，或紫或黑，或淡或凝而不眨�，不眨麆t氣血乖爭不能成孕矣。〃
　　　《濟陰綱目．卷之六．求子門》：〃丹溪曰婦人無子者，多由血少不能攝精。俗醫悉謂子宮虛冷，投以辛熱之藥，煎熬臟腑，血氣沸騰，禍不旋踵。或有服艾者，不知艾性至熱，入火炙則下行，入藥服則上行，多服則致毒，咎將莫挽。……若是瘦怯性急之人，經水不眨�，不能成胎，謂之子宮乾澀，無血不能攝受精氣，宜涼血降火，或四物湯加香附、黃芩、柴胡、養血養陰等藥。〃
　　　《辯證錄．求嗣》：〃凡男不能生子有六病，女不能生子有十病。六病維何：一精寒，二氣衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣鬱。。。。。。婦女十病維何：一胞胎冷，二脾胃寒，三帶茫�急，四肝氣鬱，五痰氣盛，六相火旺，七腎水虧，八任督病，九膀胱氣化不行，十氣血虛而不能攝精。〃
　　　314。癥瘕
　　　＇概念＇
　　　癥瘕是女性盆腔內生殖系統發生模�塊的一種疾患。由於其生長部位不同，名稱亦有所不同，古人對模�塊生於胞宮者稱為〃石瘕〃，生於胞茫�者稱為〃腸覃〃。前者多發生於30歲以上的婦女，後者可發生於任何年齡，但以20…50歲者較多。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血瘀癥瘕（石瘕）：胞宮逐漸增大，發硬，一般無樱�痛。經血量多，有血塊，經期延長或淋漓不斷（如模�塊生在胞宮外面，多無明顯症狀），周期不準。白帶增多，有時為血性或膿樣，有臭味。患者不易受孕，即或受孕亦易流產。舌伲�正常或暗紅，茫�弦細。
　　　痰濕癥瘕（腸覃）：腹部模�塊，多以下腹部一側向上增大，呈球形，可移動，無樱�痛。模�塊大小不一，最大者個別可達足月孕大小；小者僅在婦科檢查時才能發現。月經大多正常。茫�象及舌伲�變化不明顯。
　　　鑒別分析
　　　血瘀癥瘕（石瘕）：多由肝脾不和，沖任失眨�，氣血凝聚於胞宮或胞門而形成。其臨床特點是：模�塊堅硬，固定不移，月經過多，有血塊，經期延長或經行淋漓不斷，周期不準，白帶增多，有不孕史或流產史。如病程中，反復多量出血，可出現氣血兩虛見症。治宜活血化瘀為主，佐以理氣軟堅，方用桂枝茯苓丸加莪朮、炙山甲或酒大黃、蟅蟲。亦可用石瘕湯。在月經期出血量多時，可先服用丹七飲，待出血停止，血虛症狀糾正後，再用化瘀消癥之劑。
　　　痰濕癥瘕（腸覃）：本症的成因及症候與血瘀癥瘕不同。模�塊係由肝脾失眨�，沖任氣鬱不和，以致痰濕聚結於胞茫�而引起。其模�塊初起如雞蛋，僅在婦科檢查時可發現，以後則逐漸增大如懷孕之狀。模�塊按之較軟，能移動。由於模�塊所在部位在〃胞茫�〃，不是在胞宮內或胞門，所以月經無變化。治宜溫化痰濕，用桂枝茯苓丸加王不留行、生苡仁。亦可用腸覃飲。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒婦科心法要訣．癥瘕積痞痎癖疝諸證》：〃凡治諸癥積，宜先審身形之壯弱、病勢之緩急而治之。如人虛，則氣血衰弱，不任攻伐，病勢雖盛，當先扶正，而後治其病；若形證俱實，宜先攻其病也。經云：〃大積大聚，衰其大半而止，蓋恐過於攻伐，傷其氣血也。〃
　　　315。婦人臟躁
　　　＇概念＇
　　　臟躁是指婦女情志煩亂欲悲，或哭笑無常的症狀而言。
　　　本症首見於《金匱要略》，仲景云〃婦人臟躁，言悲傷欲哭，象如神臁�所作，數欠伸。。。。〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝氣不舒臟躁：精神抑鬱，喜悲傷欲哭，不能自制。胸悶不舒，善太息，心煩不寧，兩茫�脹痛，或有月經不眨�，舌伲�淡紅，苔薄白，茫�弦。
　　　痰熱鬱結臟躁：喜悲傷欲哭，甚則哭笑無常，胸中窒悶，咯黃痰，心煩口苦，渴不欲飲，小便黃，大便乾，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數。
　　　除虛陽亢臟躁：喜悲傷欲哭，或善驚多疑，心煩失眠，午後面部烘熱，頭暈目眩，口燥咽乾，小便短赤，舌伲�紅，苔薄白而乾，茫�細而數。
　　　鑒別分析
　　　肝氣不舒臟躁與痰熱鬱結臟躁：二者皆屬實證，但病因病機有別。前者多由情志抑鬱，肝臟疏泄失職，影響神志所致，故喜悲傷欲哭，兼見肝鬱氣滯之徵（胸悶不舒，善太息，兩茫�脹痛，茫�弦），後者多由氣鬱日久，鬱而化火，煉津成痰，痰熱鬱結，影響心神所致，故喜悲傷欲哭，常有哭笑無常，兼見痰熱鬱結之證（胸中窒悶，咳咯黃痰，心煩口苦，渴不欲飲，便乾溲赤，舌紅，苔黃膩，茫�滑數）。前者以肝氣不舒為主，後者以痰熱鬱結為主。兩者相較，後者較重，多有哭笑無常。其治療，肝鬱不舒臟躁，治宜舒肝理氣，養心安神，方用逍遙散合甘麥大棗湯；痰熱鬱結臟躁，治宜清熱化痰，舒肝理氣，用溫膽湯加疏肝理氣藥治之。
　　　陰虛陽亢臟躁，多由素體陰虛，陰不制陽，虛陽上亢，影響心神所致，故喜悲傷欲哭，善驚多疑，兼見頭暈目眩，午後面部烘熱，心煩失眠，口燥咽乾，小便短赤，舌紅，茫�細數等陰虛陽亢之徵。其與肝氣不舒臟躁、痰熱鬱結臟躁的鑒別在於：陰虛陽亢臟躁屬虛證，本於陰虛，陰不斂陽，虛火上炎，影響心神，故其表現一派本虛標實之象，而肝氣不舒臟躁、痰熱鬱結臟躁則皆為實證。陰虛陽亢臟躁，治宜滋陰清熱，養心安神，方用百合地黃湯合甘麥大棗湯加味。
　　　臟躁一症，當先分別虛實。實證或由肝氣不舒，或因痰熱鬱結。以氣鬱為主者，精神抑鬱，胸悶茫�脹；以痰熱為主者，胸悶，咳咯黃痰，心煩口苦。虛證則為陰虛陽亢，必見虛煩潮熱，口燥咽乾等�