断学-第146章

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茫�浮緊。
　　　風熱咽痛：咽部多為刺痛，吞咽時明顯，迹�食尤甚。咽粘膜煟�紅，模�脹。常伴有發熱，惡風，汗出，頭痛。舌伲�紅，苔薄黃，茫�浮數。
　　　濕熱咽痛：咽劇痛或剌痛，粘膜紅模В�且生小泡，破後成潰瘍。多伴有發熱，咳嗽，吐黃痰，胸膈不利。舌伲�紅，苔黃膩，茫龜怠�
　　　鬱火咽痛：咽喉剌痛，發病迅速，來勢凶猛，伴吞咽困難，滴水難咽，呼吸急促，咽喉粘膜煟�紅，會厭水模АＩ噘｜紅，少苔或薄黃苔，茫�洪大而數。
　　　陰虛咽痛：咽喉乾痛，口乾欲飲，咽中似有痰阻，不易咯出，午後痛劇，粘膜暗紅。伴見午後潮熱，或手足心熱，盜汗，大便乾，小便黃。舌伲�紅，少苔，茫�細數。
　　　氣陰兩虛咽痛：咽乾疼痛，多為耄�痛，勞累加重，氣短乏力，潮熱，便乾，舌淡苔薄，茫�細無力。
　　　鑒別分析
　　　風寒咽痛與風熱咽痛：風寒咽痛係因風寒外襲，咽喉為肺胃之門戶，首當其衝，肺失宣和，邪結咽喉，故咽喉疼痛。其與風熱咽痛皆屬表證，但不同之處是風熱者咽痛重。且屬風寒者，見有發熱，惡寒，無汗等症；屬風熱者，見有發熱，惡風，汗出等症。前者治療以疏風散寒，方選六味總方；後者宜用銀翹散疏風清熱。
　　　濕熱咽痛與鬱火咽痛：濕熱咽痛係因脾胃失撸瑵駸醿忍N中焦，又受外邪，濕與邪互結，阻塞咽喉，發為咽痛，疼痛劇烈，咽部生小泡，破後可形成潰瘍。當以清熱解毒利濕之法，方選甘露飲加大青葉。鬱火咽痛，屬〃喉痹〃之急症，其特點是會厭水模В�吞咽非常困難，有時呼吸急促，發憋。因鬱火結於咽喉，氣機不利，其治療原則一是降火，一是散結，擬用經驗方丹梔宣痹湯（即宣痹湯加丹皮、梔子）治之。
　　　陰虛咽痛與氣陰兩虛咽痛：陰虛咽痛係陰虛津傷，虛火上炎，蒸灼咽喉所致。其特點是咽部乾痛，口乾欲飲。本證的原因一是肺陰虛，一是肺腎陰虛。屑肺陰虛者，常兼乾咳，可予養陰清肺湯治之；屬肺腎陰虛者，多係素體陰虛，或房室過度，相火上炎，可見腰膝痠軟，耳鳴目花，虛煩失眠等症，治當滋補肺腎，清虛熱，知柏地黃丸治之。氣陰兩虛咽痛除具有陰虛的症狀外，又有氣虛的見證，如疲勞後咽痛重，言語低微，全身乏力等。治當益氣養陰，可用百合固金湯加益氣藥治之。
　　　咽喉痛一症，不外風、火、痰、虛四個方面，風、火、痰多實證，其特點是咽喉疼痛重，吞咽困難，呼吸急促，咽喉發堵，粘膜煟�紅，模�脹。虛證咽痛的特點是咽喉微痛而乾，多兼有乏力，低熱等虛證表現。
　　　450．聲音嘶啞
　　　＇概念＇
　　　本症指發音時或嘶或啞的症狀。
　　　在《內經》中有〃瘖〃、〃暴瘖〃、〃無音〃等名，後世醫家又有稱為〃音瘖〃、〃失音〃、〃聲不出〃、〃不能言〃、〃聲啞〃、〃喉中聲嘶〃、〃暴啞〃者。
　　　另有〃子瘖〃、〃產後瘖〃、〃痘瘖〃、〃麻疹瘖〃不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒聲音嘶啞：突然嘶啞，喉癢咳嗽，伴有發熱、惡寒、聲帶模�脹、充血，舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　風熱聲音嘶啞：聲啞咽痛，有灼熱感，伴有發熱，惡風，咳嗽痰黃，聲帶充血水模В�舌苔薄黃，茫�浮數。
　　　熱邪犯肺聲音嘶啞：聲啞咽痛，有堵塞感，粘膜紅模В�聲帶充血，痰粘胸悶，便乾溲赤，舌伲�紅，苔粘黃，茫�滑數。
　　　肺腎陰虛聲音嘶啞：聲啞日久，咽喉乾痛，喉癢痰粘，聲帶微紅，粘膜乾燥，舌伲�紅少苔，茫�細數。
　　　血瘀痰聚聲音嘶啞：聲啞日久，或逐漸加重，或咽乾而痛，聲帶肥厚，或有小結，或有瘜肉，或喉間模�物，舌色紫暗，苔薄，茫�弦細。
　　　鑒別分析
　　　風寒聲音嘶啞與風熱聲音嘶啞：風寒聲音嘶啞係風寒外襲，肺氣失宣，寒邪凝滯於喉，其鑒別點是，聲啞喉癢，伴見發熱、惡寒，無汗、茫�浮緊等表寒證，治宜疏風散寒。宣肺開音、方選三拗湯。而風熱聲音嘶啞，則係風熱外襲，或寒邪化熱，肺失清肅，熱灼咽喉，以致聲啞，並見風熱表症，治宜疏風清熱，宣肺開音，方選桑菊飲加減，熱重者，可用清咽寧肺湯。二者雖同屬表症，但前者為風寒，以聲啞、喉癢、咳嗽、茫�浮緊為主；後者為風熱，以聲啞、咽痛、黃痰、茫�浮數為主。
　　　熱邪犯肺聲音嘶啞：因燥熱之邪上犯肺金，灼津成痰，痰熱交阻，症見聲啞，咽乾，口燥，氣促咳嗽為主，治宜清燥救肺，方選清燥救肺湯。
　　　肺腎陰虛聲音嘶啞：素體陰虛，勞傷肺腎，津液不足，虛火上炎，以致咽喉不利，聲啞咽乾。治宜滋補肺腎，清熱開音，方選百合固金湯或六味地黃丸。如氣陰兩虛，治宜益氣養陰，可用四君子湯合百合固金湯治之。
　　　血瘀痰聚聲音嘶啞：因氣滯血瘀，或痰濁凝聚，阻塞喉間茫�絡，以致聲帶肥厚或生小結，血瘀為主者，治宜活血化瘀，方選通福Щ钛獪�，痰濁凝聚為主者，可見聲帶瘜肉，治宜除痰化瘀，消模�散結，方選二子二石湯加山慈菇、土貝母、橘核、荔枝核。
　　　聲音嘶啞是喉病中的常見症狀，有寒熱虛實之別，《景岳全書》曰：〃聲音出於臟氣，凡臟實則聲宏，臟虛則聲怯。〃因此，聲啞的辨證治療，不外虛實兩端。又〃音啞之病，當知虛實。實者其症在標，因福ч＇而瘖也，虛者其症在本、因內奪瘖也。〃
　　　451．咽喉白腐
　　　＇概念＇
　　　咽喉部出現白色腐膜稱作咽喉白腐。嚴重者可蔓延至鼻部。《重樓玉鑰》云：〃喉間起白如腐一症，其害甚速。乾隆四十年前無是症，即有亦少。自廿年來患此者甚多，惟小兒尤甚，……按自腐一證，即所謂白纏喉是也，諸書皆未論及。〃亦稱纏喉急痹，或分為時疫白喉，蛾風白喉，癆證白喉，虛寒白喉。一般而論，時疫白喉為疫毒所致，有傳染性，以小兒多見；其他則無傳染性，小兒、成人均可得之。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　時行疫毒咽喉白腐：為時疫白喉的初期，咽喉疼痛模�脹，局部出現灰白色腐膜，範圍較小，呈點、片狀，邊緣清楚，腐膜緊貼咽喉，不易拭去，堅韌厚實，拭去則出血；伴發熱惡寒、頭痛、身痛，苔薄白或微黃，茫�浮數。
　　　疫毒內盛咽喉白腐：為時疫白喉的中期，咽喉紅模�劇烈，且疼痛乾燥；白腐範圍較大，超過喉核部位，腐膜呈塊狀，牢固堅韌附看於咽喉壁上，拭之則出血；高熱汗出，面紅目赤，口渴欲飲，心煩唇焦，便乾溲少，或泄瀉色黃黑，舌伲�紅，苔黃甚則焦黑起芒刺。
　　　痰濁壅椋а屎戆赘�：為時疫白喉的變證，腐膜經久小退，時而自行脫落；面色蒼白，口唇青紫、煩躁不安，喘息有痰鳴聲，呼吸困難，甚則息高抬肩，乾咳陣作，聲似犬吠，音啞，汗出，舌青紫，茫�急促。
　　　疫毒凌心咽喉白腐：為時疫白喉的危證，腐膜經久不退，時或自行脫落；喘息抬肩，汗出如油，面色蒼白如紙，兩目直視，四肢不溫，口唇青紫，煩躁不安，甚而抽搐，角弓反張，舌伲�淡，茫�沉微細欲經，或結代，或急促無倫。
　　　肺腎陰虛咽喉白腐：為時疫白喉的後期，咽喉疼痛不甚，白腐呈點狀或塊狀，緊貼咽壁，不易拭去，拭去則出血，範圍可超出喉核；伴低熱，口乾舌燥，渴欲引飲，舌伲�紅少苔，茫�細數。
　　　肺胃熱盛咽喉白腐：咽部紅模�劇烈，喉核尤著，疼痛較劇；喉核部出現白黃色膿點逐漸連成腐膜，但範圍固定，易拭去而不出血；頷下有結核且痛，高熱口渴，咳嗽痰黃，口臭，腹脹，便秘，溲黃，舌紅苔黃厚，茫�洪數。
　　　陰虛火旺咽喉白腐：咽喉出現片、塊狀白色腐膜，但範圍較小，一般不超過喉核，腐膜湵〔焕危�易落易長，常反復不已，喉核部有突出疣狀物呈灰白色，不易拉脫；咽痛涎多、吞咽困難，甚至咽喉腐爛；伴腰痠、神疲無力，盜汗，五心煩熱，舌伲�紅，茫�細數。
　　　腎陽虛寒咽喉白腐：局部症狀與陰虛火旺相似，但伴面色【左白右光】白，疲乏腰痠，畏寒怯冷，舌伲�淡，茫�沉遲。
　　　鑒別分析
　　　時行疫毒咽喉白腐：疫毒之邪，侵襲肺衛，病情初起，故以表證為特點，伴發熱惡寒，頭疼身痛，舌苔白或微黃，茫�浮數。治當疏風清熱解毒，方以銀翹散加土牛膝、僵蠶、蟬衣、山豆根、玄參等。
　　　疫毒內盛咽喉白腐：疫毒內傳，陽明氣分實熱，故以高熱，汗出，面紅，目赤，口渴欲飲，茫�洪數為特點，咽喉白腐範圍較大，陽明熱盛，故心煩，唇焦，小便短少色黃，大便乾結，或因升降失司，清濁相混致大便瀉下如黃黑水狀。舌苔黃厚甚則焦黑起芒刺，治當清熱解毒消模В�方用神仙活命飲加僵蠶、蟬衣、土茯苓，大便乾結加大黃。
　　　痰濁壅椋а屎戆赘�：為時疫白喉之變證，多凶險。由於咽喉腐膜自行脫落，椋�塞氣道，兼挾痰濁壅滯，故以喘息痰鳴，呼吸困難，甚則息高抬肩，乾咳陣作，音啞，聲似犬吠為特點。因氣道狹窄，氣失宣暢，氣不行則血不行，無以上榮頭面。故面色蒼白；氣滯則血瘀，故口唇舌青紫，痰濁壅椋В�陽氣欲脫未脫，故煩躁不安，汗出，茫�急促，若不及時急救，勢必立即出現疫毒內侵之症，引起心陽虛脫。治當逐痰宣椋Ы舛荆�方用《三因》解毒雄黃丸。
　　　疫毒凌心咽喉白腐：疫毒內盛凌心，心陽虛脫，陰陽不相維繫，故以喘息抬肩，汗出如油，而色如紙，四肢逆冷，茫�沉微細欲絕或結代或急促無倫為特點。此時疫毒不僅內侵心臟，且常引動肝風，故見兩目直視，四肢抽搐，角弓反張等症。治當溫陽固脫，益氣生茫�，方用四逆湯合生茫�散，肝風上擾則加羚羊角、珍珠母、牡蠣等息風平肝。
　　　肺腎陰虛咽喉白腐：時疫白喉後期，疫毒逞留肺腎，陰虛裏熱，故以低熱，口乾舌燥，口渴欲飲，舌紅少苔。茫�細數為特徵，證屬正虛邪戀。杖纭吨貥怯耔�》云：〃喉間發白之症。…‥．屬少陰一經，熱邪伏其間，盜其肺金之母氣，故喉間起白。〃足少陰腎經循於咽喉，疫毒內踞雖邪退亦必傷陰，腎水不足，子盜母氣，肺腎陰虛也。治當養陰清熱，方用養陰清肺湯。
　　　肺胃熱盛咽喉白腐：亦稱〃乳蛾〃或〃蛾風白喉〃。乃熱毒壅阻肺胃，循經上擾傷腐咽部肌膜，甚致血肉壅滯化為黃白膿液溢出。由於本證與疫毒內盛咽喉白腐症狀相似，均見咽喉白腐高熱，汗出，口渴，煩躁，便秘，尿黃，舌苔黃厚，茫�洪數等，裏熱實證。辨證以腐膜範圍不超過喉核，拭去不出血，呈黃白色，易化膿，無傳染性，一般變證少為特點，可資鑒別。治當清熱解毒消模В�方以普濟消毒飲或涼膈散加減。
　　　陰虛火旺咽喉白腐與腎陽虛咽喉白腐：二者均由先天不足，或素體腎虧，邪毒循足少陰經上擾咽喉，腐傷肌膜而成，以反復發作，白腐易落而長為特點。偏腎陽虛則見面色【左白右光】白，疲乏腰痠，畏寒怯冷，舌伲�淡，茫�沉遲。偏腎陰虛則見低熱、盜汗，五心煩熱，舌紅，茫�細數，喉核部常有突出疣狀物，可作為肺腎陰虛咽喉白腐的重要鑒別指徵。前者治當滋陰降火，方用知柏地黃湯加玄參，麥冬。後者治當溫陽散寒，方用桂附八味丸。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《新訂奇驗喉證明辨．時疫白喉》：〃時疫白喉一證，乃纏喉急痹，至危至險。小孩血氣未充，尤易傳染。初起茫�洪數，而兩關左尺沉數而躁，其候惡寒發熱，頭痛背脹，遍身骨節疼痛，狀類傷寒，初�