断学-第40章

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C，一為陽明氣分熱證，為無形之熱邪為患，其特點是舌苔黃而略乾；一為傳經之熱邪與胃腸有形實邪相結，成陽明腑實證，其特點是舌苔黃燥而乾，或焦黃起刺；一為熱毒濕濁壅滯脾胃，其特點是舌苔黃而垢濁，如〃土�｜粉鋪在舌上，色黃暗而厚〃（《中醫舌浴罚�。三者宜從舌苔變化及症候特點鑒別，不容混淆。
　　　此外，《舌鑒辨正》說：〃舌苔見於全舌，為臟腑俱熱，見於某經，即某經之熱，表裏證均如此辨，乃不易之理也。〃說明舌見黃苔，不拘於陽明熱證為患，凡其他臟腑有熱者，亦可出現黃苔，如《傷寒本旨》說：〃凡現黃苔浮薄色淡者，其熱在肺，尚未入胃。〃臨床可根據黃苔之色澤，出現的部位，加以鑒別。如局限於舌邊黃者為肝膽熱甚；舌根黃者，下焦有熱；舌尖黃者，上焦有熱等等。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《四跃裎ⅲ�望浴罚骸ㄉ魅C曰，予閱歷嘗見有薑黃色舌胎及淡松花色胎，皆津潤而冷，是皆陽衰土敗之徵，必不可治，是又古人所末及言者，故補而錄之。〃
　　　《辨舌指南》：〃如見舌苔白中帶黃，或微黃而薄，是邪初入陽明，猶帶表症，微寒惡寒，宜涼散之。如苔黃而燥，外症不惡寒，反惡熱，是傷寒外邪初入陽明之裏，或溫熱內邪欲出陽明之表，斯時胃家熱而末實，宜梔豉白虎湯之類，清之可也。〃
　　　122．舌苔灰黑
　　　＇概念＇
　　　舌上苔色呈現灰中帶黑者，稱為〃舌苔灰黑〃，或稱〃舌胎灰黑〃。
　　　嚴格地說，舌苔灰與舌苔黑兩者的色澤、主病不盡相同。苔色呈満跁r即為灰，苔色呈深灰時即漸黑；苔灰主病略輕，苔黑主病較重。但從病情的發展與轉歸而言，兩者是密切相關的。故合為一處討論。
　　　舌苔灰黑者，病情一般較重，臨床須根據舌面潤燥及全身症狀進行辨別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾陽虛衰舌苔灰黑：舌苔灰黑而薄潤，面色萎黃，飲食少思，腹中冷痛，腹滿，得溫則舒，口不渴，喜熱飲，大便稀溏或泄瀉，完榖不化，四肢不溫，形寒氣怯，茫�沉遲。
　　　痰飲內阻舌苔灰黑：舌苔灰黑水滑，或灰黑而膩，頭昏目眩，胸腹脹滿，脘部有振水音，嘔吐清水痰涎，口渴不欲飲，腸鳴便溏，或形體素盛而今瘦，身重而軟，倦怠困乏，甚者少腹拘急不仁，臍下動悸，小便短少，或見咳嗽，心悸，短氣，茫�弦滑。
　　　濕熱內蘊舌苔灰黑：舌苔灰黑，厚膩而黏，身熱不揚，午後則熱象明顯，或寒熱起伏，口苦，唇燥，面色淡黃或晦滯，胸脘痞悶，腹脹，便溏不爽，小便短黃，倦怠困重，肢體痠楚，茫�沉滑。
　　　熱灼腎陰舌苔灰黑：舌苔灰黑，乾燥起刺，心煩不得眠，身熱面赤，咽乾，口燥，消渴或見頭暈，耳鳴，耳聾，心悸，健忘，腰膝痠軟，大便乾燥，小便短赤，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　脾陽虛衰舌苔灰黑與痰飲內阻舌苔灰黑：此二者舌苔皆有灰黑潤滑之象。其中脾陽虛衰舌苔灰黑多由脾氣久虛，氣損及陽，或寒邪直中，或因铡�治，或因貪食生冷，損傷脾陽，中陽不振，陰寒內盛所致。如《辨舌指南》云：〃如苔灰黑而滑者，此寒水侮土，太陰中寒也。〃痰飲內阻之舌苔灰黑，乃因脾陽不振，津液不能正常敷布和咝校�遂聚而生濕，停而為飲，凝而為痰，寒飲痰濕停滯胃腸，寒濕壅盛所致。其鑒別要點：前者胃無濁邪，故舌苔灰黑，薄而多津，兼見脾陽不足，陽虛中寒之象，如：腹中冷痛，不渴，肢寒，迹�呆便溏，茫�沉遲等；若脾失健撸�升降無權，胃不降濁則嘔吐，脾失升清而自利等。後者胃有痰飲內伏，故舌苔灰黑，厚而水滑，且伴有痰飲濕濁壅阻胃腸之症，如：胸茫�脹滿，脘部有振水音，口渴不欲飲，嘔吐清水痰涎，腸鳴便溏，茫�弦滑等。脾陽虛衰舌苔灰黑之患者，治宜溫中散寒，方用附子理中湯；痰飲內阻舌苔灰黑，治用溫陽化飲，方選苓桂朮甘湯等。
　　　濕熱內蘊舌苔灰黑興熱灼腎陰舌苔灰黑：前者多為脾失健撸�水濕內停，久鬱化熱，濕熱蘊蒸，穢濁壅滯中焦所致。後者緣於素體陰虛，寒邪犯於少陰，從陽化熱；或溫病熱邪深入少陰，資助心火亢盛於上，劫灼腎水令其耗竭於下，致腎水不能上濟而心火愈熾，心火愈熾則腎水愈耗，終成真陰欲竭，壯火復熾之證。二者皆為實證，病因、病機不同，其臨床表現亦顯然有別：濕熱內蘊者舌苔灰黑，厚膩而粘，兼見胸脘痞滿，腹脹嘔惡等濕熱穢濁中阻，脾胃升降失常之症，或身熱不揚，口苦唇燥，倦怠肢痠，茫�沉滑等熱蒸於裏，濕困脾陽之症。熱灼腎陰者舌苔灰黑而乾燥起刺，舌伲�紅，且兼見心中煩熱，不得眠，身熱面赤，消渴，茫�細數等腎陰不足，心火亢盛之症。濕熱內蘊舌苔灰黑，治宜辛開芳化，化濕清熱，方用三仁湯，或用黃連溫膽湯。熱灼腎陰舌苔灰黑，治宜滋陰補腎，清心溈火，方選黃連阿膠湯、加減復茫郎�等。
　　　總之，灰黑苔均為裏證，其主病有寒、熱、痰、濕之分，多見於疾病的嚴重階段。如舌苔灰黑而薄，屬脾陽虛衰；舌苔灰黑而乾起芒刺，屬熱灼腎陰；舌苔灰黑水滑，屬痰濕內阻；舌苔灰黑，厚膩而黏，屬濕熱內蘊，或濕痰兼有鬱熱。在傷寒病中，舌苔灰黑而滑者，常見於三陰經病，多為陽虛陰盛，水來克火之象，其證為逆；若舌苔灰黑而燥者，多見於三陽經病，每為火極似水，其證可下。分清此二者，再論其它，則鑒別不難。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒舌鑒．灰色舌總論》：〃灰黑乾刺舌：灰黑舌中又有乾刺，可貝咽乾、口燥、喘滿，乃邪熱結於少陰，當下之。然必待其轉矢氣者，方可下。若下之早，令人小便難。〃
　　　《四跃裎ⅲ�望浴罚骸ㄉ嘁娀液谏�重暈．此瘟病熱毒傳三陰也，素傳內一次，舌即灰暈一層，毒盛故有重暈，最危之候，急宜涼膈、雙解解毒，承氣下之。一暈尚輕，二暈為重，三暈必死。亦有橫紋二三層者，與此重暈不殊。〃
　　　〃舌邊灰黑而中淡紫，時時自嚙舌尖為爽，乃少陰氣逆上，非藥可活。〃
　　　《辨舌指南．灰色類詳噼b別法》：〃引《辨正》：灰黑苔乾裂紋舌，此藏府熱極，又因铡�食熱物，或铡�服溫補辛燥藥，灼傷真陰所致。治宜破格十全苦寒救補湯，不次急投，服至灰黑色退，紋裂自平，則立癒。〃
　　　123．舌苔腐垢
　　　＇概念＇
　　　舌苔腐垢，簡稱舌腐，是指舌苔如豆腐渣，苔伲�疏鬆而厚，揩之即去，旋即又生而言。
　　　舌腐與〃舌膩〃有別，舌膩多在舌的中根部較厚，邊尖部較薄，顆粒細小致密，緊貼舌面，不易刮脫。兩者病因病機不同，臨床應加以區別。
　　　舌腐可見於多種疾病之中，本條所討論的是以舌腐為主症的某些內科疾病，對於瘡瘍症中的膿腐苔，如肺癰及下疳結毒所見之白色膿腐苔，胃癰之黃色膿腐苔，肝癰之灰紫色膿腐苔等，皆不屬本條討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃熱痰濁上逆舌腐：舌苔伲�地疏鬆，浮於舌面，形如豆腐渣而厚腐，伴見惡心口苦，或咳吐黃痰，或脘悶迹�差，茫�弦滑而數。
　　　宿食積滯舌腐：舌苔伲�地疏鬆，浮於舌面，厚腐而臭，伴見乾噫食臭，噯腐吞酸，脘悶腹脤腸鳴，迹�差便溏，茫�細滑而數。
　　　鑒別分析
　　　胃熱痰濁上逆舌腐與宿食積滯舌腐：兩證皆因胃失和降，胃濁上泛所致。但前者以痰濁為主，後者以停食為主。其鑒別點在於：胃熱痰濁舌腐，形如豆腐渣而厚腐，伴見惡心泛吐黃痰，脘悶口苦，口黏迹�呆等症；宿食積滯舌腐，厚腐而臭，伴見乾噫食臭，噯腐吞酸，腹脹腸鳴等症。論治宜降逆和胃。前者佐以清熱化痰辟濁，力選溫膽湯加味；後者佐以消食導滯，方選枳實導滯丸等。切不可用溫燥表散諸劑，《辨舌指南》云：〃犯之必變灰暗，不可不知也。〃
　　　舌腐多為脾胃熱盛，蒸騰胃濁，邪氣上升而成。因胃為水榖之海，以通降為順，若胃失和降，胃中水榖不能化為精微，反生痰濁，或食停氣滯，陽旺之埽�，邪從熱化而生腐苔，是舌腐多屬實證，而虛證少見。個別病人，因氣虛不能呋�，可表現為虛中夾實證。論治亦不可純用溫燥，只宜於和胃降逆之中，稍佐補氣之品以眨�理之。
　　　此外，舌腐在某些急性疾病中，對預後的判斷有指導意義。如風溫等病，苔腐而疏鬆不板實，漸生浮薄新苔，為向癒之兆；若胃中水榖津液悉化為濁腐，蒸騰而上，由食道上泛咽喉，滿舌連及唇齒上下顎，皆見腐濁者，為預後不良之症。《醫原》說：〃此因胃腎陰虛，中無砥柱，濕熱用事，混合蒸騰，證屬難治。〃
　　　＇文獻別錄＇
　　　《察舌辯證新法．白苔類分別詳喾ā罚骸ò锥�厚如豆腐腦舖舌，痰熱症也。〃〃白如豆腐渣堆舌，此熱症铡�燥，腐濁積滯胃中，欲作下症也，如中心開裂，則為虛極反似實症之候，當補氣，須以茫�苑謩e之。〃〃白如豆腐筋堆舌，謂白苔厚而有孔，如豆腐煮熟有孔者，日筋，謂有二、三條白者，餘則紅色，或圓或長，看見舌伲�，此胃熱痰滯腐濁積聚，铡�燥，當下不下之候，過此不下，則無下症可見矣。〃
　　　124．舌苔黃膩里
　　　＇概念＇
　　　舌苔黃膩，是指舌面有一層黃色濁膩逆苔，其苔中心稍厚，邊緣較薄，歸屬膩苔類。黃膩苔，在古代醫籍中記載較少。《金匱要略》雖有〃黃苔〃，但未明言〃黃膩〃後世溫病學說興起，對黃膩苔之認識漸趨深刻。論述較詳的，以《辨舌指南》為最。嗜酒或長期吸煙的人，也可見到黃膩濁苔，但中心黃垢而微黑參以問裕�與純為病態之本症不難區別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰熱蘊肺舌苔黃膩：苔黃膩，咳嗽，喉中痰鳴，咯黃稠痰或痰中帶血，胸膈滿悶，甚者呼吸迫促，倚息不得臥，茫�滑數，右寸實大。
　　　痰熱結胸舌苔黃膩：苔黃膩，面紅身熱，渴欲涼飲，胸脘痞硬，按之疼痛，嘔惡，大便秘結，茫�滑數。
　　　肝膽濕熱舌苔黃膩：苔黃粘膩，頭重身困，胸茫麗灊M，腹脹，迹�呆厭油，口苦，甚則面目及皮膚發黃，鮮如橘子色，溲赤便秘，茫�滑數或濡數。
　　　大腸濕熱舌苔黃膩：苔黃膩，腹痛下利，裏急後重，大便膿血，肛門灼熱，小便短赤，茫�弦滑而數。
　　　鑒別分析
　　　痰熱蘊肺舌苔黃膩與痰熱結胸舌苔黃膩：兩者多由外邪犯肺，鬱而化熱，熱灼肺津，煉液成痰，痰與熱搏，蘊於肺絡或胸膈，上蒸於舌，而見黃膩苔。或素有痰濁，蘊而化熱，亦可見黃膩苔。只是由於痰熱蘊結的部位不同，臨床見症亦有區別。前者偏於肺，故多見肺失肅降症狀，如咳嗽，咯痰，胸痛，氣急等；後者偏於胸脘，劫胸脘痞藻，按之痛，嘔惡，便秘等。痰熱蘊肺者治宜清肺化痰，方用清金化痰湯加減；痰熱結胸者治宜清熱化痰，寬胸開結，方用小陷胸湯加減。
　　　肝膽濕熱舌苔黃膩：多因嗜食肥甘醇酒，水榖不得消化，聚濕生熱；或情志怫鬱，木鬱化火，均可影響肝膽疏泄功能。可見舌苔黃膩，口苦胸滿，大便秘結，小便短赤，目黃，皮膚黃，腹脹迹�呆等症。臨證當辨析濕重或熱重。熱重於濕的舌苔黃粘薄膩，黃色鮮明如橘，伴身熱口渴，便秘，茫�滑數等，治宜清熱化濕，方選茵陳蒿湯；濕重於熱的舌苔黃粘厚膩，伴頭重身困，胸脘痞滿，腹脹便溏，茫�濡數等，治宜化濕泄濁，方選茵陳五苓散加減。
　　　大腸濕熱舌苔黃膩：�