断学-第50章

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　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺熱傷津痿癈：症見四肢痿弱無力，漸致痿癈不用，可發於上下肢，尤以下肢多見，嚴重者可見肌肉萎縮，肢體變形。或伴有發熱咳嗽，鼻乾咽燥，心煩口渴，小便短赤，舌伲�紅，舌苔黃，茫�細數。
　　　濕熱侵淫痿癈：初期表現為四肢感覺異常，繼而手足痿軟無力，手足下垂，不堪任用，肢體困重麻木，胸脘痞悶，大便粘濁，小便赤澀熱痛，舌苔黃膩，茫�滑而數。
　　　脾胃氣虛痿廢：臨床主要症狀有四肢軟弱無力，漸致緩縱不收，肌肉枯萎瘦削，伴見神疲倦怠，食少硬溏，或久瀉不止。面目虛浮無華，心悸失眠，舌伲�淡，茫�細弱無力。氣虛日久不癒，可發展為陽虛而出現畏寒肢冷，面色【白＋光】白，完榖不化，小便清長等症狀。
　　　肝腎虧損痿癈：症見雙側或一側下肢感覺障礙，或痛覺消失，漸致下肢痿癈不用，腰脊痠軟，頭暈耳鳴，遺精滑泄，或月經不眨�。舌淡紅少苔，茫�沉細或細數。
　　　瘀血阻滯痿癈：症見四肢軟弱無力，或麻木不仁，筋茫�抽掣，甚者萎枯不用。舌紫唇青或舌見瘀斑，四肢茫�絡青紫，茫凉瓬�。
　　　鑒別分析
　　　肺熱傷津痿癈與濕熱侵淫痿癈：二者都是熱邪為患。肺熱傷津痿癈多見於急性熱病之後，因肺為嬌臟，不耐邪侵，尤以溫熱犯肺，肺熱傷津，津液不足以敷布，筋茫�失其潤養所致。其鑒別要點為：熱病後漸見四肢痿癈，伴有發熱咳嗆，咽乾口燥等肺熱津虧等症。故《素問．痿論》認為：〃肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，看則生痿躄也。〃濕熱侵淫痿癈，多因濕熱之邪，直接侵淫肌膚筋茫�，《素問．生氣通天論》說：〃因於濕，苜如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。〃《素問．痿論》說：〃有漸於濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿。〃或過食肥甘厚味，久嗜辛辣酒醴，生濕化熱，濕鬱熱蒸，筋茫�痹阻所致，伴見手足下垂，身熱胸痞。前者治宜養肺生津，清熱潤燥，方選清燥救肺湯合益胃湯加減。後者治當清熱利濕，方選加味二妙散化裁。
　　　脾胃氣虛痿癈和肝腎虧損痿癈：脾胃為後天之本，氣血生化之源。《素問．痿論》〃陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。〃先天稟賦不足，或後天飲食失眨�，或久病失養，或久潟久痢，牌胃呋瘷C能衰退，氣血生化無源，百骸溪谷皆失所養，宗筋弛緩，及致匹肢痿癈不用。伴見神疲氣怯，面浮肢模У葰馓撝�狀。《內經》所謂〃治痿者獨取陽明〃正是補益後天牌胃之意。治宜健脾益氣，方選補中益氣湯或參苓白朮散加減。由氣虛進而發展為陽虛的，治宜溫中益氣，用附子湯加味。若兼見牌胃陰虛（口乾、『因燥、舌紅少津）可加沙參、麥冬、玉竹之類。肝腎虧損痿癈？多由久病體虛，肝腎之陰血內耗，或縱慾無度，肝陰腎精枯涸，皆可致痿。《素問．痿論》說：〃『想無窮，所愿不得，意淫於外，人房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿。……有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍於腎，腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。〃肝主筋為藏血之臟，腎主骨，乃藏精之所，真陰真陽所居，是以肝腎精血虧損，筋骨經茫�矢養，可致匹肢痿癈，且伴見腰脊痠軟，頭暈耳鳴等症。治宜補益肝腎，滋陰清熱，方用虎潛丸或鹿角膠丸加味。
　　　瘀血阻滯痿癈：跌打損傷或寒凝血茫�，或氣虛血滯，血液循行遲緩滯塞，留滯經絡筋茫�，以致匹肢枯萎不用。其鑒別要點在於：舌見青紫或耍�色斑點，肌膚枯燥，甚則甲錯，茫�遲而澀，治宜活血化瘀：桃紅匹物湯加黃苠、懷牛膝。
　　　痿癈一症，虛證為多，雖有實證，但亦為本虛標實。歷代醫家論痿，多主陰虛，治重滋陰為主，然據臨床所見，陽虛者亦有之，故治痿不能固執一端。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．痿證》：〃痿證之義，內經言之詳矣。觀所列五臟之證，皆言為熱。而五臟之證又總於肺熱葉焦，以致金懆水虧，乃成痿證。……則又非盡為火證，此其有餘不盡之意，猶有可知。故因此而生火者有之，因此而敗傷元氣者亦有之。元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗及土衰水涸者有不能堪。故當酌寒熱之溕睿瑢徧搶嵵�緩急，以施治療，庶得治痿之全矣。〃
　　　147。筋惕肉【月＋閏】
　　　＇概念＇
　　　筋惕肉【月＋閏】，是指身體筋肉不由自主地跳動。本症首見《傷寒論》，又名〃身【月＋閏】動〃，《金匱要略》則稱為〃身【月＋閏】〃、〃匹肢聶聶動〃。臨床常與大汗亡陽、手足厥冷、或陽虛水泛、寒戰等症並見。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽虛筋惕肉【月＋閏】：面色【白＋光】白，惡寒，汗出，手足厥冷，筋肉跳動，舌淡苔白，茫�微。
　　　水氣內動筋愓肉【＋月閏】：發熱，頭眩，心下悸動，筋惕肉【＋月閏】，身體振振站立不穩，舌淡苔白，茫�沉。
　　　鑒別分析
　　　陽虛筋惕肉【月＋閏】與水氣內動筋愓肉【＋月閏】：陽虛筋惕肉【月＋閏】常發生於傷寒铡�治之後，如茫�浮緩、汗出惡風的桂枝證，反铡�用大青龍湯發汗，勢必大汗亡陽，故手足厥逆，陽虛不能溫煦筋肉，故見筋惕肉【月＋閏】之症。本症鑒別要點在於汗出亡陽，手足厥逆，然後出現筋惕肉【＋月閏】，治療當以扶陽為急務，可用四逆湯。
　　　水氣內動之筋愓肉【月＋閏】，是太陽表證過汗，表雖解，但汗後亡陽，水氣內動，上乘為心悸，為頭眩；經云，陽氣者，精則養神，柔則養筋，今陽虛失養，則筋茫裏o主，故筋惕肉【＋月閏】，身體不支而搖搖欲倒，治當溫腎陽以散水氣，方用真武湯。上述兩證雖皆為陽氣虛寒之證，一為單純陽虛，一為陽虛而挾有水氣內動，臨床不難辨認。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．水氣病茫�證并治》：〃黃汗之病……若身重汗出已，輒輕者，久久必身【月＋閏】，【月＋閏】即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃苠湯主之〃。
　　　148。肩痛
　　　＇概念＇
　　　肩關節及其周圍的肌肉筋骨疼痛稱肩痛。肩後部疼痛住往連及胛背，稱肩背痛；肩痛而影響上臂甚至肘手部位的，稱肩臂痛。因其均以肩痛為主要臨床表現，其他部位的疼痛是由於肩痛而引起，故可統稱為肩痛。
　　　由於肩痛往往導致上肢不同程度的功能活動障礙，勉強活動上肢疼痛加劇。在中醫古籍中，以肩部疼痛為主而功能活動正常影響較輕者，稱〃肩痛〃（《針灸甲乙經》）、〃肩背痛〃（《內經》、《針灸甲乙經》）、〃肩臂痛〃（《針灸甲乙經》）、〃肩前臑痛〃（《內經》）；若以功能活動障礙而上肢不能抬舉為主要臨床表現的則稱為肩不舉，見肩不舉條。肩痛一症自《內經》始均歸屬於痹證範圍，《針灸甲乙經》稱〃肩背痹痛〃、〃肩背周痹〃，《針灸資生經》稱為〃肩痛周痹〃、〃肩痹痛〃、〃肩痹〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒肩痛：為肩痛此較輕者，病程較短，疼痛程度也輕，疼痡性伲鼮殁g痛或耄�痛，不影響上肢的功能活動。疼痛的範圍或局限於肩部，或影響肩後部而牽掣胛背，或在肩前部而影響上臂，往往項背或上臂有拘急感。肩部感覺發涼，得暖或撫摩則疼痛減輕。舌苔白，茫�浮或正常。
　　　痰濕肩痛：肩部及其周圍筋肉疼痛劇烈，病程較長。肩關節功能活動雖然正常，但因疼痛劇烈而不敢活動，動則疼痛更甚，經久不癒可造成肩關節活動障礙。肩部感覺寒涼，畏冷，得暖雖疼痛可暫時減輕，逾時則疼痛、寒涼感覺仍舊。因疼痛劇烈，往往影響患者的睡眠、飲食及正常工作。常因疼痛劇烈而汗出。因病程較長，患者往往兼有氣虛症狀，如自汗、短氣、不耐勞、易感冒等。舌伲�淡、苔白、茫�弦或弦細。
　　　瘀血肩痛：若因閃扭所致，則有明顯外傷史。若無閃扭外傷，肩痛劇烈，疼痛性伲鼮榇掏矗�雖經溫經散寒、【衣＋去】風濕止痛等法治療，但獲效甚微，經久不癒的，亦為瘀血肩痛。閃扭瘀血肩痛可有輕度模�脹或無模�脹，其閃扭損傷局部壓痛明顯。久病瘀血肩痛則無模�脹，疼痛範圍比較廣泛，也無明顯痛點。二者均可因疼痛而引起肩關節活動輕度障礙。
　　　鑒別分析
　　　風寒肩痛與痰濕肩痛：風寒肩痛為肩痛較輕者，可稱為〃肩痹痛〃，而痰濕肩痛為肩痛較重者，且疼痛範圍較風寒肩痛為廣泛。可稱為〃肩痛周痹〃。二者的病因均得之感受風寒濕邪，前者以感受風寒為主，而後者以感受寒濕為主。二者之病機各異，風寒肩痛因汗出當風，或夜臥不慎被風寒外襲，邪在肌膚，尚屬湵怼５�體虛之人，肌膚衛陽不固，常自汗出，易感受風寒之邪而患肩痛。《素問．五臟生成篇》云：〃臥而風吹之，血凝於膚者為痹〃。《金匱要略．血痹虛勞病茫�證并治》所謂〃夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。〃夙寒之邪襲留肌膚，經絡氣血為之凝澀不通，發為痹痛。其疼痛較輕而兼有麻木感。若體虛衛陽不固之肩痹痛，可用黃耆桂枝五物湯加當歸、薑黃、桑枝等；若因氣血不足，感受風寒之邪較重而疼痛也較明顯者，可用蠲痹湯。
　　　痰濕肩痛雖亦得之感受風寒濕邪，但以感受寒濕之邪為主，且寒濕之邪久滯筋肉之間，其疼痛症狀明顯且病程較長。常因久臥寒濕之處，或大汗之後浸漬冷水所得。《臁畼校�周痹篇》云：〃風寒濕氣，客於外分肉之間，迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛〃。徐臁�胎注云：〃《內經》中無痰字，沫即痰也。〃沫即水濕，而稱之謂痰。迫切而為沫，即迫切而為痰，痰濕聚於分肉之間，〃排分肉而分裂〃，故疼痛劇烈，稱為痰濕肩痛。《內經》稱此為〃周痹〃《針灸資生篇》名之謂〃肩痛周痹〃。痰濕久居分肉之間而不出，不但疼痛劇烈，而且氣血亦虛，所以治療以祛寒濕補氣血為主，方用烏頭湯加蒼朮、白朮、茯苓、防己等。
　　　瘀血肩痛與痰濕肩痛：閃扭瘀血肩痛有明顯外傷史，起病突然，局部可有模�脹、壓痛，疼痛性伲�也多為刺痛，影響上肢功能活動，治療以活血袪瘀止痛為主，可用桃紅四物湯加薑黃、乳香、洠�藥、土鱉蟲等。痰濕肩痛疼痛劇烈，病程較長，而無明顯外傷史，局部也洠в忻黠@瘀模АＦ渚弥尾话K，也多兼有瘀血，表現為刺痛，經筋僵硬，肌肉萎縮等，苔茫裏o明顯變化。治療除渵寒濕補氣血之外，尚需配以祛瘀血之藥，如乳香、洠�藥、川山甲等。
　　　肩痛一症，歷來醫家均歸屬於痹證範圍，或因之風寒，或因之痰濕，或因之閃扭瘀血，臨床所見絕大多數為寒證，初得之多為實證，久病則為正虛而邪實，常兼有氣血肝腎不足的表現。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《針灸甲乙經．卷》。肩中熱，指臂痛〃。
　　　《景岳全書》：〃有濕熱之為病者，必見內熱之證，滑數之茫�，方可治以清涼，宜二妙散及加味二妙丸、當歸拈痛湯之類主之。其有熱甚者，如抽薪飲之類亦可暫用。〃
　　　《臨證指南醫案》徐臁�胎評〃肩臂背痡〃項下載〃痛定於肩背，此著痹之類，必用外治之藥，以攻之提