断学-第63章

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�舌伲�淡，苔白濕潤。
　　　心陰不足心悸：心悸煩躁，頭暈目眩，顴紅耳鳴，口乾咽癢，失眠多夢，低熱盜汗，茫�細數，舌伲�紅，少苔或光剝。
　　　心血不足心悸：心悸怔忡，面色不華，心煩不寐，手足乏力，精神不振，唇淡爪白，茫�細而弱，舌伲�淡，苔白薄。
　　　驚恐擾心心悸：心悸善驚，惕而不安，多夢易醒，茫�小數，舌伲�淡紅，苔薄白。
　　　心血瘀阻心悸：心悸短氣，胸悶茫�痛，重則痛引肩臂，面唇紫暗，四肢逆冷，口乾咽燥，茫凉�結代，舌伲�青，或見瘀點，或紫剑�，苔白或黃。
　　　痰火擾心心悸：心悸煩躁，口舌糜爛疼痛，口苦咽乾，頭暈失眠，或吐血、衄血，茫�滑數，或弦數，舌尖紅，舌苔黃或黃膩。
　　　水氣凌心心悸：心悸胸滿，頭目眩暈，小便短澀，舌伲�淡，苔水滑，茫�沉弦。
　　　鑒別分析
　　　心氣虛損與心陽不振心悸：兩者同屬心虛證，病因大致相同。．一般多由老年臟氣衰弱，或因久病不復，或因過汗、過下損傷氣血而成。二者共同症狀為：心悸，短氣，自汗，活動或勞累加重。其辨證要點：心氣虛損心悸之主要茫�症，除上述共同症狀外，兼見面色（白加光）白，體倦乏力，舌伲�淡，舌體胖嫩，苔白，茫�虛；心陽不振心悸之主要茫�證，除上述共同症狀外，兼貝形寒肢冷，心胸憋悶，面色蒼白，舌伲�淡或紫暗，茫�微弱或結代。治法：前者宜養心益氣兼安神定志，方用琥珀養心丹或養心湯；後者宜溫補心陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
　　　心陰不足與心血不足心悸：兩者亦同屬心虛證。病因亦大致相同，一般由於陰血化生之源不足，或續發於失血之後（如產後失血過多，崩漏，外傷出血等），亦可由於過度勞神，以致營血虧虛，陰精暗耗所引起。二者的共同症狀是心悸、心煩、易驚、失眠、健忘。其辨證要點：心陰不足心悸除上述症狀外，兼見低熱、盜汗、五心煩熱、口乾、舌紅少津、茫�細數；心血不足心悸除上述症狀外，兼見眩暈、面色不華，唇舌色淡、茫�細弱。治法：前者宜滋陰降火，寧心安神，方用定心湯或補元益陰湯；後者宜養心益血，安神定志，方用歸脾湯或河車大造丸。
　　　驚恐擾心心悸：此證主要由於突然驚恐，〃驚則氣亂〃以致心神不能自主，坐臥不安而生心悸：又〃恐則氣下〃即所謂恐傷腎，精氣虛怯，以致心悸不寧。治宜鎮驚安神，補心扶虛，方用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。
　　　心血瘀阻心悸：其因多由心氣虛或心陽虛，血邿o力所致。或七情過激，勞累受寒，以致血茫�阻滯而形成心血瘀阻。其辨證要點為心悸，伴有胸腑刺痛或悶痛，並常引臂內側疼痛，尤以左臂痛為多見，一般痛勢較劇，時作時止，重者並有面唇青紫，四肢逆冷，舌伲�暗紅或見紫色斑點，苔少，茫�微細或澀。治宜行氣活血，化瘀通絡，方用血府逐瘀湯或冠心二號。
　　　痰火擾心心悸：其因多見於情志之火內發，或六淫化火內鬱，或因過食辛辣，過服溫補藥物所致。其辨證要點為心煩而悸，急躁失眠，口舌糜爛，或舌強難言，舌紅苔膩，茫�滑數。治宜清熱豁痰，寧心安神，方用溫膽湯或加味定志丸。
　　　水氣凌心心悸：此證多由心陽虛而水飲上泛所致。其證可分為二：一是心陽不振，加之脾肺氣虛，不能布散津液，留而為飲，或水氣上衝。其辨證要點為心下逆滿，氣上衝胸，心悸氣短。頭目眩暈，胸中發悶，咳嗽，咯吐稀白痰，舌苔水滑，茫�沉弦。治宜通陽化飲，方用苓桂朮甘湯加減。另一是心陽不振，又加腎陽之虛，下焦水寒無所制伏，形成水邪上泛，其辨證要點為頭眩心悸，伴有小便不利，筋惕肉潤等證，茫�沉，舌伲�淡，苔白滑，或見肩背痠凝，或見腹痛下利，或見肢體浮模АＶ我藴仃柹⒑�、利水消陰，力用真武湯加減。
　　　心悸辨證，首先應注意辨別虛實。一般以虛證為主，實證則少見，但常因內虛而復加外因誘發，出現虛實並見之證。治療一般多以補虛為主，祛邪為輔。虛證以益氣、養血、滋陰、溫陽為主，並可酌加寧心安神之藥；實證則以清火化痰，行瘀鎮驚為主。虛實兼夾者，當分清主次緩急，予以辨治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《證治匯補》：〃人之所主者心，心之所養者血。心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則鬱而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也。〃〃有停飲水氣乘心者，則胸中漉漉有聲，虛氣流動；水既上乘，心火惡之，故筑筑跳動，使人有怏怏之狀，其茫�偏弦。〃〃有陽氣內虛，心下空豁，狀若驚悸，右茫�大而無力者是也。〃〃有陰氣內虛，虛火妄動，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左茫�微弱，或虛大無力者是也〃。
　　　《張氏醫通．悸》：〃悸即怔忡之謂。心下惕惕然跳，筑筑然動，怔怔忡忡，本無所颍�自心動而不寧，即所謂悸也〃。
　　　181．心下悸
　　　＇概念＇
　　　心下悸是指心下（胃）惕惕然跳動而言。考《內經》無心下悸之名，但《素問．痹論》有〃心痹者，茫�不通，煩則心下鼓〃句。《黃帝素問直解》云：〃鼓，猶動也o〃可見〃心下鼓〃含有心下悸動之義。心下悸的記載，首見於《傷寒論》，並設有〃驚悸〃專篇。《諸病源候論》中則有〃傷寒悸候〃，著重論述了《傷寒論》中的〃心下悸〃症。成無己在《傷寒明理論》中，將〃悸〃列為專條論述。《證治準繩》云：〃悸即怔忡。〃此後，歷代醫家把悸（包括心下悸）列於〃驚悸〃、〃怔忡〃病門中討論。但心下悸的闡述仍未超出《傷寒論》的範疇。
　　　心下悸、心悸、臍下悸發作部位不同。本文所述心下悸，心下是指胃脘部。其它部位的悸動可參見有關各條論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　水氣凌心心下悸：心下經常跳動，多飲則甚，頭眩，嘔吐，小便不利，茫�弦滑。舌體胖大，苔滑白潤。
　　　心陽不振心下悸：心下悸動不寧，按之稍安，兼有氣短，胸悶，畏寒，四肢不溫，舌伲�淡紅，茫�小弱。
　　　陰虛火旺心下悸：心下，悸動，時發時止，伴有五心煩熱，兩顴緋紅，頭暈耳鳴，茫�細數，舌伲�紅，苔少。
　　　痰火相搏心下悸：心下悸動煩亂，易驚，口苦，失眠多夢，或嘔吐痰涎，茫�滑數，舌伲�紅，苔黃膩。
　　　鑒別分析
　　　水氣凌心心下悸與心陽不振心下悸：兩者有密切關係，即水氣凌心是在心陽虛弱基礎上發生的。兩者相比，前者偏邪盛，後者偏正虛，且可相互轉化。水氣凌心心下悸，是由於胃有停飲，不得布散，上凌於心所致。〃心為火而惡水，水既內停，心不自安〃（《傷寒明理論》）。心陽不振心下悸，是〃由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動，而為悸〃（《傷寒明理論》）。兩者辨證要點為：水氣凌心心下悸，飲水悸甚，小便不利，伴有頭眩，茫�弦滑，舌胖大。心陽不振心下悸，以病人〃叉手自冒心〃、〃欲得按〞為特點，伴有氣短，畏寒，茫�小弱。水氣凌心心下悸，治宜蠲飲通陽，方選茯苓甘草湯，或半夏麻黃丸。心陽不振心下悸，治宜溫通心陽，方選桂枝甘草湯，或茯苓桂枝白朮甘草湯。
　　　陰虛火旺心下悸與痰火相搏心下悸：兩者都與邪熱內擾有關，茫�均可見數象。但陰虛火旺心下悸，以陰虛為本，火旺為標，火為陽，陽主動，陰精乏其所承，相火妄動而見悸，其心下悸與五心煩熱、茫�細數並見，並有兩顴緋紅、舌苔少等特點。治宜滋陰降火，知柏地黃丸主之。痰火相搏心下悸，以痰為本，火為標，〝痰飲停於中焦，礙其經絡不得舒通，而鬱火與痰相擊於心下〞（《證治準繩》），則見心下悸。其心下悸動煩亂，易驚、口苦茫�滑數，苔黃膩是其特點。治宜清熱豁痰，導痰湯主之。
　　　心下悸是病人的自覺症狀，時輕時甚，常隨神志怫鬱或惱怒而加重。臨床實邸�說明，對於心下悸的治療，除藥物及針灸外，使之精神愉快，心情舒暢，也是必不可少的因素。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．痰飲咳嗽病茫�證并治》：〃夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣〃。
　　　《諸病源候論．傷寒悸候》：〃悸者動也，謂心下悸動也。此由傷寒病發汗已後，因又下之，內有虛熱則渴，渴則飲水，水氣乘心，必振寒而心下悸也。〃
　　　《張氏醫通．神志門》：〃心下悸有氣虛血虛，屬飲屬火之殊。夫氣虛者，由陽氣內微，心下空虛，內動為悸。心氣不定，五臟不足，甚者，憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，驚悸狂眩，千金定志丸、千金茯神湯，或六君子湯加菖蒲、遠志。血虛者，由陰氣內虛，虛火妄動，歸脾湯加丹參、麥冬。停飲者，水停心下，侮其所勝，心主畏水，不能自安，故惕惕而動，半夏茯苓湯、茯苓甘草湯，或二陳湯加白朮、豬苓、澤瀉。有表邪挾飲，半夏麻黃丸、小青龍湯選用。火旺者，因水不能制火，故時悸時煩，跳動不寧，天王補心丹，不應，六味丸加五味、麥冬、遠志。有邪氣攻擊而悸者，宜審其何邪而後治之。有營衛涸流，茫齺斫Y代者，必補氣益血生精，炙甘草湯。因痰飲而悸，導痰湯加棗仁。有時作時止者，痰因火動也，溫膽湯加川連〃。
　　　182．心下痞
　　　＇概念＇
　　　心下痞，是指心下胃脘部滿悶不舒的症狀。《傷寒論》云〃但滿而不痛者，此為痞。〃又云：〃按之自濡，但氣痞耳。〃說明心下痞是脾胃氣機失眨�而形成的痞塞症。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱痞：心下痞，按之濡，心煩口渴，或見吐衄，小便黃赤，舌苔薄黃，其茫�關上浮。
　　　寒熱痞：心下痞，按之濡，兼見惡寒，汗出，舌苔薄白，其茫�浮弱或數。
　　　痰氣痞：心下痞滿，惡心嘔吐，頭暈目昏，大便不利，舌苔白膩，茫�滑。
　　　飲氣痞：心下痞滿，迹�少不馨，乾臆食臭，腹中作響，大便溏薄，舌苔薄白，茫�沉弱。
　　　客氣上逆痞：心下痞，心煩不安，乾嘔食少，或兼下利，舌苔薄白，茫�略弦。
　　　鑒別分析
　　　熱痞與寒熱痞：痞症多由太陽病疊經铡�下，脾胃受傷，遂使客氣上逆，阻塞心下所致。熱痞有心煩口渴，溲赤，苔黃之熱證可尋；寒熱痞除有熱擾心下而見痞症外，必兼惡寒汗出之陽虛證。前者治宜泄熱消痞，方選大黃黃連瀉心湯；後者治宜清熱扶陽消痞，方選附子瀉心湯。
　　　痰氣痞與飲氣痞：痰與飲同源，水濕所聚，稠者為痰，稀者為飲。痰與飲結於心下，胃氣失於和降，清氣不得上升，遂可致痞。痰氣痞有惡心嘔吐，苔膩；飲氣痞有腸鳴，苔薄白。前者可用半夏瀉心湯化痰消痞；後者可選生薑瀉心湯散飲消痞。
　　　客氣上逆痞：傷寒、中風，表不解而铡�用下法，胃中空虛，客氣上逆，心下痞硬，若铡�認心下痞硬為下之不盡，繼而再下，則痞更甚。心煩不安，坐臥不寧是其特點。治宜緩急消痞，甘草瀉心湯主之。
　　　心下痞一症，其病機總以脾胃氣機升降不和所致。常見於傷寒铡�下，或內傷脾胃，治法重在眨�理脾胃，升清降濁，中氣樞轉，痞症自消。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．痞滿》：〃痞者痞塞不開之謂，滿者脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑，辨則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿