断学-第8章

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�症狀（身熱不揚，面虛浮晦滯，口粘而乾，肢困，脘悶，迹�呆，舌胖大，苔黃膩，茫�多濡數或滑數）；後者則主要為寒濕之症狀（面色虛浮而晦滯，迹�呆脘悶，形寒肢冷，舌胖大有齒痕；苔白厚膩，茫�緩）。前者當清熱燥濕，方用二妙散加和營通絡之品；後者當健脾燥濕，溫散寒邪，方用胃苓湯加和營通絡之品
　　　脾胃氣虛癱瘓與腎陽虛衰癱瘓：脾胃氣虛癱瘓多因脾胃素虛，受迹�呋�失職，食少迹�呆，水榖精微無以化生精微，生化之源枯涸，四肢肌肉筋茫�失養，日久而致癱瘓。腎陽虛衰癱瘓多因稟賦不足，久病陽氣耗損，肌筋失於溫煦所致。前者辯證要點為：四肢癱瘓，脾胃虛則食少迹�呆，便溏；神疲乏力，面色淡白，四肢瘦削，舌淡白，茫�虛弱；後者之辨證要點為：四肢癱瘓，腎虛（耳鳴、遺精、髮脫、腰脊痠痛等）及寒象（形寒肢冷，面白目清，尿清便溏，茫�沉遲）明顯；可資區別。前者治以補益脾胃法，《素問．痿論》曰：〃治痿者獨取陽明〃，〃陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。〃故眨麛z後天脾胃極為重要，臨床上常用補中益氣湯或益胃湯加減。後者當以溫補腎陽法，方用金匱腎氣丸加滅。
　　　瘀血阻絡癱瘓與肝鬱血虛癱瘓：前者多由外傷引起，亦可由於久病瘀血留著，或氣滯血瘀，經茫�咝胁煌ǎ�肌筋失養所致；而後者則多由情志所傷，起病前病人有明顯之情志不舒，肝鬱則疏泄功能失眨�，肝血不能濡養筋茫�，筋茫�失養，則四肢癱瘓不用。瘀血阻絡癱瘓，因外傷所致者，病情較重，久病瘀血停著者，病情較輕，且伴有局部肌膚刺痛，其癱瘓常按不同階段呈現弛縱或拘攣，如遷延二年則難以恢復。後者眨�情志可迅速恢復，不留後遺症狀，然常復發。前者可見外傷瘀血症候，如明顯的外傷部位，或肌膚甲錯、舌苔瘀紫、茫�細澀；後者可見肝鬱氣滯症候，如胸茫�脹滿，迹�呆噯氣，口苦，茫�弦細。前者用活血化瘀，通經活絡法，方用桃紅四物湯加牛膝、雞血藤、狗脊、地龍等；而後者則須用舒肝養血，甘麥大棗湯合逍遙散加減。
　　　四肢癱瘓一症多為重症，較難治，臨床須仔細辨別。辨證準確，早期治療，方可取得療效，如初期铡�治，遷延時機則多難以恢復。至於癱瘓日久，久病必瘀，臨床治療參以活血化瘀，和營通絡之品，可提高療效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《衰問．痿論》：〃心氣熱，則下茫�厥而上，上則下茫�虛，虛則生茫�痿，樞折挈，脛縱而不任地也；肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜乾，筋膜乾則筋急而攣，發為筋痿；脾氣熱則胃乾而渴，肌肉不仁，發為肉痿；腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。〃
　　　《臁畼校疅岵　罚骸�痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微，短可知；甚則不能言，不可治也。〃
　　　《諸病源侯論．風嚲曳候》：〃風嚲曳者，肢體弛緩不收攝也。人以胃氣養於肌肉經絡也。胃若衰損，其氣不實，經茫�虛，則筋肉懈惰，故風邪搏於筋，而使嚲曳也。〃
　　　《中醫臨證備要．下肢癱瘓》：〃兩下肢重著無力，難於行動，或兼麻木、竄痛，但上肢一般正常，稱為〃截癱〃、屬於風痱，一類。風痱為'中風'裏的一個證候，本屬四肢不能自主地隨意眨�節，而主要是下肢不能活動，故張景岳說：'風痱四肢不收，痿癈麻木，行走及掌握不到，甚至不能步履。'用地黃飲子溫養下焦水火。〃
　　　24半身不遂
　　　＇概念＇
　　　半身不遂或稱〃偏癱〃，係指左側或右側上下肢癱瘓，不能隨意邉拥闹�狀而言。常伴有癱瘓側面部口眼喎斜，久則有患肢枯瘦、麻木不仁的表現，多為中風後遺症。
　　　〃半身不遂〃症首見於《內經》，稱為〃偏枯〃。《金匱要略．中風歷節病茫�證并治》記載：〃夫風之為病，當半身不遂〃。《諸病源候論》中所記述的〃風半身不隨候〃、〃風偏枯候〃、〃偏風侯〃均有半身不遂之症狀。後世歷代文獻則多於〃中風〃一病中討論。
　　　〃痿證〃指四肢肌筋痿軟弛瘲不能活動，多為四肢或雙下肢對稱性癱瘓，故與半身不遂不同。〃癱瘓〃為肢體不能活動的總稱，半身不遂包括在癱瘓之內，係指一側上下肢癱瘓。痺證偶可有偏身疼痛，因而可致半身不能活動，狀以半身不遂，然其臨床表現為因痛而不敢活動，故與半身不遂不同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風中經絡半身不遂：突然昏仆，半身不遂，肌膚不仁，伴見口眼喎斜，語言不利，或有發熱惡寒、頭痛、骨節痛、肢體拘急，舌苔白膩，茫�象浮滑．
　　　肝陽化風半身不遂：頭痛眩暈，耳鳴眼花，心煩易怒，面紅目赤，遇有激怒則突發半身不遂，舌強語蹇，口眼喎斜，甚則嘔吐，神志不清等症，舌伲�紅；茫�弦數。
　　　痰火內椋О肷聿凰欤和蝗换杵停�神識不清，半身不遂，口眼喎斜，兩手握固，牙關緊椋В幻婕t目赤，喉中痰鳴，喘促躁動，舌伲�紅，苔黃膩，茫�弦滑而數。
　　　濕痰內椋О肷聿凰欤鹤浔┙┢停�半身不遂，嗜睡或昏睡，神識不清，兩手握固，痰涎壅盛，顏面虛浮，牙關緊椋В�靜而不煩，面白唇紫，四肢不溫，舌白滑膩，茫�沉滑或緩。
　　　陽氣虛脫半身不遂：突然昏仆，半身不遂，神識不清，目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微；四肢逆冷，面色蒼白，額出冷汗，舌痿而淡白，茫�沉細微。亦可醒後見半身不遂。
　　　陰脫陽浮半身不遂：突然半身不遂，昏不識人，口眼喎斜，亦可見目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微，然手足冷而面顴紅赤，舌痿而紅，茫�沉細欲絕。亦可於蘇醒後方見半身不遂。
　　　氣虛血瘀半身不遂：半身不遂，面色蒼白，形羸自汗，偏身枯瘦，肌膚不仁，或手足模�脹，筋茫�拘急，上肢屈曲，下肢伸直，上下肢強制屈伸則疼痛，或有半身刺痛。肌膚甲錯，舌淡白，或晦滯具瘀血斑點，茫�弦細或澀結。
　　　肝腎虧虛半身不遂：病人多年高力衰，面色蒼白，腰痠腿軟，齒搖髮脫，耳鳴健忘，眩暈目糊，語言不利，神情呆滯，智能低下，如癲如痴，半身不遂逐漸發生。舌淡白，茫�沉細弱。
　　　鑒別分析
　　　風中經絡半身不遂與肝陽化風半身不遂：前者由於正氣不足，茫�絡空虛，腠理疏鬆，風邪乃得以乘襲，風邪引動痰濕，流竄經絡，氣血滯塞而發病；後者多由肝腎陰虛，肝陽偏亢，陰虛陽亢，水不涵木則風陽內動，上擾清空，風陽挾痰走竄經絡而發病。二者症狀相似，然前者為風邪外感，故可見發熱惡寒等六經形症，舌苔白膩，茫�浮或弦緊；後者有肝陽偏亢、氣血上逆之症狀，如頭痛眩暈，面紅目赤，舌紅，茫�弦數。前者治法為祛風通絡，養血和營，用大秦艽湯加減；後者則用平肝潛陽，滌痰通絡法，以天麻鉤藤飲加減。
　　　痰火內椋О肷聿凰炫c濕痰內椋О肷聿凰欤憾�者皆屬痰濕壅盛，蒙椋�清福е�證，然前者由肝陽暴張，陽亢風動，氣血上逆，肝火挾痰熱上逆所致；後者則由飲食失節，脾失健撸�聚濕生痰，致使痰涎椋�塞，陽氣不能咝卸�成。二者臨床現不同：面紅氣粗，舌紅苔黃膩，茫�弦滑而數，是痰火內椋О肷聿凰熘�特點；面白唇紫，四肢不溫，苔白滑膩，茫�沉滑，乃痰濕內椋О肷聿凰熘�特點。前者屬陽椋В�治宜辛涼芳香開福В�用至寶丹，及滌痰平肝清熱祛風之劑，如羚羊鉤藤湯；後者屬陰椋В�治宜辛溫芳香開福В�用蘇合香丸，及滌痰熄風藥，如導痰湯加天麻、僵蠶、石菖蒲等藥物。
　　　陽氣虛脫半身不遂與陰脫陽浮半身不遂：二者皆屬脫症，此乃危候，由於神識不清，確定半身不遂在於何側每遇困難，然仔細觀祭其兼症有口角歪斜，搬動肢體可見半身不遂側癱軟明顯等即可判定。前者多因元氣衰微而致陰陽離決者；後者則由於陰竭於下而孤陽上越。二者雖皆有神昏，汗出手撒口開，二便失禁等症，但前者為陽氣衰弱，故現四肢逆冷，面色蒼白，額出冷汗，茫�細微等症狀；後者則為孤陽上越，故現面赤如妝，舌紅，茫�浮大無根或沉細欲絕之象。前者治宜益氣回陽，方用參附湯；後者須用壯水制火法，地黃飲子加減。
　　　氣虛血瘀半身不遂與肝腎虧虛半身不遂：前者多由氣血虧虛，失於咝卸�致瘀血阻絡，常見於年高患者；或嬰兒產傷，或頭顱外傷。瘀血停著日久所造成；或中風日久，氣血虧虛所致。後者則多由虛損耗傷或先天稟賦不足，腎精肝血不充，筋茫�失於濡養而致。前者兼見氣虛血瘀，如肌膚甲錯，面色蒼白，少氣懶言，自汗神疲，口唇指甲淡白，舌具瘀血斑點，茫�細澀等症；而後者兼見肝腎虧虛表現，筋茫�拘急，腰痠腿軟，耳鳴目糊，筋惕肉（潤字去水加目）；如痴如呆。氣虛血瘀者可用補氣活血化瘀法，用補陽還五湯加減；肝腎虧虛者用滋補肝腎法，地黃飲子加減。
　　　半身不遂一症，多屬〃中風〃症狀之一，輕者可分為風痰阻絡、肝陽化風等證；重者則為椋ёC及脫證。椋ёC、脫證中又須區別為陽椋А㈥庨＇、陽脫、陰脫。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《證因茫�治》卷一：〃外感半身不遂；半身不遂之症，身發寒熱，暴仆卒倒，醒後或左或右，偏癈不用，或痛或木，或熱或冷，二便赤澀，此外感半身不遂之症也。半身不遂之因，起居不慎，衛氣不固，風邪入於經絡，邪踞不散，氣血阻絕，則半身為之癈矣。半身不遂之茫�，或病左，左手無茫�。病右，右手無茫�。或病左，左茫�反大。病右，右茫�反大。〃
　　　〃內傷半身不遂：半身不遂之症，或一手一指，先見麻木，一年半載，漸漸不能舉動，此病起於緩者。或痰火內作，忽而僵仆，少頃即蘇，半身不能舉動，此病因於火而急者。二者皆無表邪形象，故而內傷半身不遂也。半身不遂之因，或氣凝血滯，茫�痹不行，或胃熱生痰，流入經隧，踞絕道路，氣血不得往還，或浩飲所傷，酒濕成癱，則半身不遂之症作矣。半身不遂之茫�，沉澀者血痹，沉滑者結痰，沉數者酒濕；茫�虛氣虧，茫�細血少。〃
　　　25角弓反張
　　　＇概念＇
　　　角弓反張是指項背強急，腰背反折，身體後仰如弓狀的症狀。《臁畻洠�經茫�》：〃經茫�之病，寒則反折筋急〃。《臁畼校疅岵　氛f：〃熱而痙者死，……腰折、瘛瘲、齒噤齘也。〃均指角弓反張而言。隋．巢元方《諸病源候論》首先提出角弓反張一詞，列〃角弓反張候〃，云：〃風邪傷人、令腰背反折，不能俯仰，似角弓者，由邪入諸陽經故也。〃
　　　角弓反張可見於多種急性熱病、急慢驚風、破傷風等疾病中。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒濕阻絡角弓反張：角弓反張，口噤不語，四肢抽搐，發熱惡寒，頭痛身痛，苔薄白，茫�浮緊。
　　　陽明熱熾角弓反張：角弓反張，口噤齘齒，手足攣急，面紅目赤，高熱不惡寒反惡熱，大汗出，口渴引飲，甚則譫妄，腹脹便結，舌紅苔黃燥，茫�弦數有力。
　　　熱擾營血角弓反張：角弓反張，口噤抽搐，身熱夜甚，口乾但不甚渴飲，心煩不寐，甚至昏迷譫妄，或見斑疹透露，舌伲�紅剑�，茫�細數等症。
　　　虛風內動角弓反張：角弓反張，四肢搐搦，頭暈目眩，心悸氣短，神疲乏力，自汗盜汗，面白無華，舌伲�淡，茫�弦細。
　　　金創風毒角弓反張：角弓反張，惡寒發熱，頭痛，顏面肌肉痙攣，呈苦笑面容，牙關緊椋В�舌強口噤，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　寒濕阻絡角弓反張：