铁路运输质量安全管理-第420章
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联络线进入衡阳的平行径路，而该运行径路不属客车基本径路。但调度员在变更
！*＋次
客车运行径路时，违反了《技规》第
＋！/条和《行规》第
。。条的规定，既没有报告广铁集团
公司调度批准，又没有向
！*＋次司机、运转车长和有关车站发布调度命令，只是在下达阶
段计划时做了简单布置，违章指挥，擅自变更客车基本径路；车站值班员在没有调度命令
的情况下，盲目安排了
！*＋次旅客列车走湘桂联络线的径路，也没有向司机预告清楚，导
致
！*＋次司机在进入湘桂联络线前，心中无数，思想无准备，未能及时调整列车运行速度，
造成列车超速过岔，酿成事故。
。）信号设计错误
茶山坳站信号设备由原
*〃0（型电气集中改造为计算机联锁控制，站场信号设备的设
计由铁道部第四勘测设计院承担，计算机联锁控制设备由铁道部科学研究院通信信号研
究所提供。在设备的设计过程叫，设计单位铁四院在向铁科院通号所定购计算机联锁设
备时，只提供了茶山坳站信号平而布置图，违反
12
％
1＋＋（。—…（《铁路信号联锁图表编制
原则》的规定，未向软件制作单位提供该站信号显示关系图和通过进路联锁表，导致设备
供货单位在没有信号显示关系图和通过进路联锁表的情况下，盲目推测制作信号软件，将
该站信号显示关系软件制作成下行总出站信号机开能湘桂联络线显示双绿灯时，下行进
站和接车进路信号机均显示一个绿灯，违反《技规》第
。0（条第一款的规定，误导了
！*＋次
司机凭“一个绿灯准许列车按规定速度经正线通过车站”，误认为列车是直向进入京广下
行线，没有采取降速措施。更为严重的是，铁四院在茶山坳站股道电码化电路设计时，将
下行总出站信号机显示双绿灯时给机车信号应发黄码而错误设计为发绿码，违反了《技
规》第
3*条和
12
％
1（！*〃—…。第
。
）
（
）
＋＋项的规定，导致机车速度监控装置对侧向过岔限
速不起作用，造成在人为作业失误情况时，机车速度监控装置也失去了作用，事故不能及
时防止。因此，信号的错误设计，埋下了事故隐患。
！）施工管理疏漏
茶山坳站信号设备改型工程由中国铁路通信信号总公司天津工程公司承担，＋…年
！月
（＋日起工程进入施工实施阶段，＋…年
〃月
（0日，工程建设单位广铁集团公司武广
电化工程指挥部组织长沙铁路总公司对茶山坳站信号设备改型工程进行联锁模拟试验，
试验中发现茶山坳站在下行开通湘桂联络线进路，下行进站、接车进路、！道出发和下行
总出站信号的显示方式由一绿一黄、一绿一黄、一绿、双绿改变成一绿、一绿、一绿、双绿。
〃月
（＋日长沙总公司向广铁武广电化工程指挥部提出了信号显示改变的问题，〃月
（（日
武广电化工程指挥部向铁四院提出了修改设计的要求，铁四院于
〃月
（！日写出了变更设
计的通知，明确了“茶山坳车站信号显示维持既有“〃月
（〃日武广电化工程指挥部将变更
设计的通知交给了承担施工的天津通号工程公司。但施工单位既没有对茶山坳车站的既
有信号显示方式进行调查，又没有对电路及时进行修改。而广铁集团公司武广电化工程
指挥部将设计变更通知交给施工单位后，没有认真监督、检查落实，放任施工单位仍然按
错误设计进行施工。导致下行开通湘桂联络线进路时，下行进站和接车进路信号机均显
示一个绿灯，造成
！*＋次司机在进站时仍以
＋（0#
％
&的速度操纵列车，误导了司机超速
第八章铁路营业线施工安全管理—
#〃！
—
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
运行。
！〃交验把关不严
茶山坳站信号设备改型工程，从工程的施工到竣工，铁四院均未向铁科院通号所、天
津通号工程公司、广铁集刚公司武广电化工程指挥部和长沙铁路总公司提交茶山坳站信
号显示关系图、茶山坳站通过进路联锁表和茶山坳站信号设计图，设计资料提供不全。验
收时违反了《技规》第
#条的规定。建设单位广铁集团公司武广电化工程指挥部在改型工
程施工图的审核中，没有发现下行总出站信号机显示双绿时发绿码和下行开通湘桂联络
线时信号显示方式的设计错误。造成将信号显示错误设计的施工图交付施工。在工程竣
工交验中，长沙铁路总公司对下行总出站信号机显示双绿时发绿码的错误也没有察觉，直
至事故发生后在调查中才发现。％％％年
&月
’日工程竣工交验时，长沙铁路总公司虽然
又提出了茶山坳站下行进站和接车进路信号机与原信号显示不符的问题，并要求设计、施
工、建设单位给矛修正，但铁四院不仅末及时整改，反而还错误地确认了在信号显示不正
常情况下可以运行，随意出具了一份《关于茶山坳站往湘桂联络线接发车时信号显示关系
的说明》，明确了“茶山坳站在计算机联锁开通之前，往湘桂线上接车时显示关系为：下行
进站显示绿黄灯，下行接车进路显示绿黄灯，！道出发显示绿灯，下行总山站显示双绿灯。
计算机联锁开通后，按照本站计算机联锁的软件设计，往湘桂线上接发车时显示关系改变
为：下行进站显示绿灯，下行接车进路显示绿灯，！道出发显示绿灯，下行总出站显示双绿
灯，本显示关系待区间自闭改造工程时作适当调整”。从而在设计上对信号显示被改变的
问题矛以确认。而设备运营单位长沙铁路总公司偏信了设计部门的意见，没有坚持原则，
要求设计、施工部门及时修正，交验把关不严，勿勿接受启用了错误显示的信号设备，埋下
了重大安全隐患。
&〃防范措施不力
茶山坳站信号设备改型工程于
％％％年
&月
’日
！：#竣工开通，长沙铁路总公司组
织召开了完工会，参加会议的除设计、施工、建设单位外，还有长沙总公司参加施工交验的
业务分处、室和有关站段的负责人，会上针对下行进站和按车进路信号机的信号显示错误
问题，定出了具体防范措施：由建设单位负责要求设计单位出示信号显示说明：设计单位
提交设计说明；机务部门负责及时传达到机车乘务员；车站加强车机联空；业务分处似发
信号显示变更的电报。各项工作要求在一周内完成，但都没有及时落实。&月
％日铁四
院将信号显示错误的答复说明交给了广铁集团武广电化指挥部，而武广指挥部工作极不
负责，办事拖拉，&月
（（日才将答复说明交给长沙总公司。长沙总公司也没有及时向有
关单位通告信号显示与原显示不一致的问题，没有及时修订有关行车办法，直至事故发生
时信号显示变更的电报仍没有发出，造成重大设备隐患没有及时消除，时隔
）天终于发
生了损失惨重的“*＋％”旅客列车重大事故。
（三）事故教训
这次事故的发生，原因虽然是多方面的，但反映出广铁集团、铁四院、铁科院通号所、
通号总公司天津工程公司等单位在安全管理上存在着一系列的漏洞和隐患，教训极为深
刻。
一是安全第一的思想不牢，客车无小事的观念不强。在日常的安全工作中虽然反复
强调“安全第一，预防为主”的方针和客车安全的极端重要性，但抓检查督促不够，工作抓
得不深不实，以致预防为主”“规范管理，
“安全第一，的方针没有在全体干部职工中树牢，
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#〃！
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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〃〃
强基达标”的基础建设工作抓得不力，落实确保客车安全
！〃〃条措施还存在死角死面。茶
山坳站施工过程中，针对信号显示错误违反《技规》的严重安全隐患，设计单位草率行事，
不仅不及时修改设计，反而不负责任地出示错误说明；联锁设备供货单位在产品应用条件
不清楚的情况下，盲目制作信号软件；施工和建设单位没有坚持原则，认真进行监督，及时
纠正设计错误；运营单位仅仅只要求设计单位给一个答复说明，事后又没有及时落实防范
措施。暴露了各单位在施工作业中缺乏安全责任意识，放松了对施工全过程的安全监控。
因此，这次事故的发生，就是少数干部职工安全第一的思想不牢，客车无小事的观念淡化
所带来的严重后果，是没有全面贯彻铁道部“规范管理，强基达标”总体要求的典型表现。
二是职工违章违纪突出，作业标准不落实。这起事故的发生是部分职工在行车作业
中违章违纪、作业标准不落实、管理失控等问题的集中表现。#！次客车机班没有严格执
行标准化作业，！望不彻底，确认信号不认真。当监控装置发出语音提示后，没有引起警
觉，没有采取减速措施。同时，这起事故也暴露出行车调度人员严重违章指挥问题，#！
次客车图定走京广下行线这一基本径路，如果改变基本径路走湘桂联络线，按规定必须报
集团总调度室值班主任批准，并下达调度命令。但列车调度员既没有报告、没有请示，也
没有发布调度命令，未经批准改变了客车基本径路，造成司机对运行情况心中无数，反映
出调度工作管理不严、基础薄弱、作业标准不落实、违章指挥等突出问题。由于以上一系
列问题的存在，致使发生了一起完全可以避免而没有避免的事故，值得令人深思。
三是设计施工单位安全质量识淡薄，技术管理不规范。茶山坳站信号显示设计错误
的问题，运营单位于
！％％％年
&月
’！日和
月
（日分别提出并要求及时修正，但设计单位
个别技术人员，不坚持设计原则，明知信号显示不符合设计要求，违反了《技规》的规定，却
擅自极不负责任地出示错误说明，坚持对错误的设计不予修正。施工单位也没有按设计
变更通知的要求及时修正。暴露了设计、施工单位对信号错误显示的后果没有从行车安
全的高度引起重视，缺乏设计施工的安全质量意识，使信号设备的交付运用没能从设计、
施工的源头上把好安全关。在茶山坳站信号设备改型工程中，设计单位没有按规定向施
工、供货、建设和运营单位提供完整的施工技术资料，直至设备竣工时仍提交不全。甚至
在茶山坳站股道电码化设计中，套用已经废止的
）〃！！号定型图，将下行总出站信号机显
示双绿时的轨道电路错发绿码，暴露了设计单位执行“两规”不严格，技术管理不规范，使
一系列的设计错误不能及时得到发现和纠正，造成错误设计的信号设备交付使用，埋下了
事故隐患。
四是部分干部作风飘浮，官僚主义严重。长沙铁路总公司有关专业部门在茶山坳站
信号改造交接过程中工作失职，在没有确认联锁关系的情况下，下发了长铁运〔！％％％〕’！
号文件，要求按铁四院设计的信号联锁关系执行，这是典型的官僚主义。铁四院、铁科院
通号所和天津通号工程公司有关专业人员，在运营
