铁路运输质量安全管理-第425章

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二是未能正确处理安全与运输、安全与效率的关系。首先是施工计划把“天窗”安排
在中午，对大机维修无缝线路作业来说，本身就是严重违章；其次，施工单位与配合单位在
作业过程中有章不循，互相迁就，特别是在线路质量和放行列车条件把关上，教训极为深
刻，自控互控能力极差。

三是干部作风不实。对施工作业中长期的违章作业视而不见，或者轻描淡写、好人主
义，使违章蛮干现象得不到及时纠正。
四是业务不熟。对安全规章学习不全、不深，从干部到工人，对技术标准似懂非懂、认
识模糊，凭经验作业。从业务处到段、队，制定的大机作业的有关规定、实施办法不完善。

五是在人员安排上严重失误。工务段选派的驻队领工员，是当月即将退休的人员，其
思想不稳定，规章不熟，工作不认真负责；指定的质量验收负责人，也是不能单独作业、承
担责任的中专见习生；而大机队指派的质量检查员，则是不熟悉线路业务的机械助理工程
师。整个质量把关形同虚设。　


％0措施
第一，全铁路局各级党政工团领导，特别是运输生产单位，要立即开展安全大反思、设
备大整治、素质大提高、规章大落实的“四大活动”，吸取教训，举一反三，认真查找本单位、　



第八章铁路营业线施工安全管理—　
〃！！！　
—　


！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！

本部门本岗位存在的安全隐患。
第二，铁路局组织有关处室专业人员对施工作业进行一次全面检查，坚决查处违章违
纪、盲目蛮干行为，以增强职工遵章守纪、自觉坚持作业标准化、保证安全生产的意识。
第三，各施工单位对施工负责人及相关人员进行一次业务技术、安全规章的培训，并
经严格考试合格后，方能上岗。
第四，认真清理检查设备的修、管、用办法（如“大型机械维修作业施工安全管理办法”
等），及时补充、完善有关规章，堵塞漏洞，明确安全责任。
第五，搞好综合协调，合理安排好施工“天窗”时间，避免无缝线路高温下作业，严格把
好施工安全措施关。
第六，强化安全管理，认真落实好安全逐级负责制。

六、！〃〃〃年　
#月　
！日河茂线旅客列车脱轨重大事故剖析

（一）事故概况　


！〃〃〃年　
#月　
！日　
％％　
&　
％’，客车　
（’）次运行至河茂线米山至化洲　
*）#　
＋　
（！；…处，机车
后部右侧地面感应器底部碰上　
#月　
！#日从线路上换出的一根　
！；　
。　
’…长的钢轨，而后钢
轨撞上机后第　
/位硬座车，致使机后第　
/位硬座车后台车前轮脱轨，运行至　
*）（　
＋　
）；处
停下，于　
！/日　
#　
&　
（（起复，（　
&　
（/开通线路。

（二）列车编组
客车　
（’）次，！〃辆，〃’’0，换长　
#！　
。　
’，由玉林机务段东风
#
型　
）’）（号机车担当牵引。
（三）事故损失
客车小破　
！辆，线路钢筋混凝土轨枕报废　
）（/根，损伤　
！　
；％！根，扣件　
％　
；#％套，中断
行车　
/1％〃　
…23。
（四）线路状况
该段线路为　
（；456　
…钢轨，混凝土轨枕，弹条扣件。脱轨点位于直线段　
（　
。　
〃7的下坡
道。事后检查，脱轨点前后　
！；；…线路轨道几何尺寸无超限。
（五）施工作业情况　
#月　
！#日　
！！　
&　
）；，湛江工务段中修队在　
*）#　
＋　
#；；…8　
*）（　
＋　
#；；…进行成段更换钢轨
作业后，该段线路没有其他施工作业。

造成列车脱轨的钢轨摆放情况：根据现场调查的有关情况，确认该钢轨中部摆放在枕
木头边的硬化路面上（*）#　
＋　
（；（…处有一当地居民横跨铁路的过道，！〃〃’年　
月当地居
民私自用混凝土硬化了一条到枕木头、宽　
！。）…的小路），路面朝线路约为　
！/；7的下坡，
换下的旧轨两端摆放距线路钢轨外侧　
！。％…左右，低于线路轨面约　
））；，故列车震动不
可能使钢轨往上滑，只能往下滑。

巡道工巡道情况：湛江工务段立垌工区巡道工李亚东（替班）于当天　
！’　
&　
#；巡查线路
通过　
*）#　
＋　
（！；…处时，换下的钢轨摆放整齐，未侵入限界。巡道工检查过后至事故发生
前，有三趟列车通过米山化州站区间（％％）次米山站　
！〃　
&　
％开，％（’％次化州站　
！〃　
&　
#％开，　
％（；/次米山站　
％！　
&　
）；开）。

（六）事故原因分析

通过对事故现场的检查以及对事故调查了解到的情况进行分析，造成这起脱轨事故　



—　
#〃〃！　
—　
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！

的主要原因是：

工务段对　
！月　
〃！日换出的旧轨未及时进行回收，换下的钢轨中部摆放在线路外侧的
硬化路面上，一端压在道床边坡的道碴上，另一端稍稍悬空，形成杠杆作用，留下安全隐
患。由于钢轨摆放不牢固，被外界人为因素作用，致使钢轨侵入限界，造成列车脱轨。

（七）事故定责

鉴于上述现场调查和分析，该起列车脱轨事故列湛江工务段责任。

（八）防范措施　


〃#加强“安全第一”的思想教育，深入开展安全大检查活动，切实改变干部作风，狠抓
各项安全措施的落实工作，迅速扭转安全生产被动局面。　
#以客车安全为重点，规范管理，强基达标，全面落实安全逐级负责制。　
％#加强施工管理，严格各项施工安全组织措施。加强线上料的管理，确保线上料按

规章的规定摆放牢固并将旧料及时回收。　
！#举一反三，抓好防洪、设备病害整治、施工安全、道口管理等工作。

七、&&&年　
〃&月　
’日京九线旅客列车脱轨重大事故剖析

（一）事故概况　


&&&年　
〃&月　
’日　
’　
（　
）*，南昌开往景德镇的　
＋；…&次旅客列车（…辆，％）〃。，〃！　
#　
〃计
长）运行至京九线南昌局管内横岗—向塘间　
＋〃！/　
！&&0处，机车及机后　
〃#位硬座车
脱轨，％位硬座车前台车抬起；无人员伤亡，机车中破　
〃台，客车中破　
辆，中断行车　
1&&023。

（二）原因分析

鹰潭机械化线路段中修队临时利用列车间隔更换伤损钢轨，将　
＋〃！/　
〃’号左股钢
轨拆除，新轨尚未拨入线路，机车乘务员发现后采取紧急制动停车不及，造成列车脱轨。
事故纯属作业人员严重违章、盲目蛮干所致。　


〃#施工负责人鹰潭机械化线路段中修队副队长违章指挥，违反《技规》第　
；）、*&条
和《铁路工务安全规则》第　
##条、第　
　
#　
　
#　
〃％条的规定，临时利用列车间隔施工，在未与
车站值班员联系申请，未得到调度员准许施工的命令，未明确施工起止时刻，未设置移动
停车信号防护的情况下，擅自进行换轨施工。　


#驻站联络员违反《技规》第　
；）条、《铁路工务安全规则》第　
##条的规定，未沟
通施工负责人和车站值班员的联系，在没有与车站值班员办理承认手续的情况下，盲目答
应工地作业，未严格执行列车动态联系制度。在　
＋；…&次接近横岗站时，明知工地更换钢
轨作业未完，却忙于与无序的现场联络，未及时采取措施通知车站值班员利用关闭出站信
号拦信列车。　


％#工地北端（来车端）防护员、工地防护员违反《技规》第　
*〃条、《铁路工务安全规
则》第　
##　
…条使用移动停车信号防护办法的规定，明知工地在更换钢轨，却不按规定设
置停车信号防护，严重失职，以致失去拦停　
＋；…&次列车的机会。　


！#轨道电路防护功能不全。〃；信息移频自动闭塞区间轨道电路不具备断轨防护功
能，当京九下行线　
＋〃！/　
〃’号轨拆除后，机车信号不显示白灯，致使司机误认为信号正
常，按既定速度运行。　



第八章铁路营业线施工安全管理—　
#〃〃！　
—　


！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！

（三）事故教训及对策

事故的主要教训是：　


！〃基本规章制度不落实。对于临时利用列车间隔施工，从联系、承认、登记到防护，
《技规》和《铁路工务安全规则》有关条文都有明确、具体的规定，但从施工负责人盲目安排

工作任务、违章指挥开始，到驻站联络员、接近防护员、工长、安全员、工地防护员，无一人

按规章办事。　


#〃基本作业标准不落实。整个防护工作均未按预报、确报、警戒、监视、联络的一次

性作业标准执行。　


〃基本管理制度不落实。中修队更换钢轨，未执行次日工作内容当天向段调度汇报

制度，擅自作主临时利用列车间隔换轨，失去正常的监督、监控。　


％〃培训教育不到位。从施工负责人到工地防护人员缺乏施工安全、防护的基本知

识。％名女防护员平时未经严格的培训和考核，都不知道利用列车间隔更换钢轨作业时

的防护工作规定。　


&〃安全责任不落实。在　
#’日的分工会和当日的班前会上，均未交代安全注意事项。

整个施工作业中，工长、安全员、防护员的任务和责任都不明确。安全员未履行监督职责，

防护员没有联络要求，没有岗位要求，在施工前也未通知电务和工务派人参加配合，现场

作业和防护工作均处于失控状态。　


’〃施工的计划性不强，计划外施工普遍。由于施工与运输的矛盾十分突出，计划外

施工存在要点难的问题，工务部门、施工部门“偷点、骗点、抢点”的心态长期存在，同时，又

忽视了利用列车间隔的零小施工安全把关，形成了诱发事故的隐患。　


（〃施工安全的联控机制不健全。局管内设备管理部门与施工单位的联控，施工单位

与车务部门的联控，还没有有效的卡控办法。作为线路大修施工所在地的南昌工务段未

与鹰潭机械化线路段签订施工安全协议，未指派驻队领王员常驻工地，对施工安全的监控

没有到位。横岗站值班员对驻站联络员在行车室内从确定施工到与现场联络拦停列车直

至事故发生的一系列活动未主动了解和引起警惕，错过了防止事故的时机。　


）〃干部作风不实。铁路局及有关业务部门的领导对线路施工作业监督检查不力，对

安全措施贯彻落实不够。#***年初至事故前，虽开展了几次安全大检查活动，但施工安

全检查中重大型施工、重人身安全、重线路质量，发现严重危及行车安全的隐患不多，像鹰

潭机械化线路段中修队这样违章作业的严重隐患，未能及时发现，及时采取有效措施。

主要对策措施是：　


！〃深入开展施工安全专项检查，规范施工安全管理，完善施工安全防护体系。针对

事故所暴露的问题，对施工安全，从管理办法到施工方案和计划的申报审批，从施工作业

的申请登记到施工命令的发布实施，都进行认真的对照检查。今后凡区间更换重伤钢轨

要报段批准。除危及安全不得不修以外，取消零小施工，全面纳