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第21章

-订正仲景全书伤寒论注-第21章

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阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此大便必硬故也。以 
亡津液,胃中干燥,故令大便硬,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故 
知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。 
【注】阳明病,本应自汗出,医误以为风邪,更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此 
大便必硬故也。然无或满、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中干燥,故大便硬,本无宿食 
也。则当问其小便日几行,若本一日三四行,今日只再行,可知大便不久则出。盖小便数 
少,则津液当还胃中,故知不久必大便自出,不须药也。 
【集注】方有执曰∶水谷入胃,其精者为津液,粗者成渣滓。水精渗出肠胃之外,清 
者为津液,浊者外而为汗,下而为小便。故汗与小便过多者,皆能夺乎津液,所以渣滓 
之为大便者,干燥结硬而难出也。然二便者,水谷分行之道路,此通则彼塞,此塞则彼通, 
小便出少,则津液还停胃中,必大便润而自出也。 
阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大 
便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。 
【注】此承上条详其义以明其治也。阳明病,自汗出,或发汗、小便自利者,此为津 
液内竭,虽大便硬而无满痛之苦,不可攻之,当待津液还胃,自欲大便,燥屎已至直肠,难 
出肛门之时,则用蜜煎润窍滋燥,导而利之。或土瓜根宣气通燥,或猪胆汁清热润燥,皆 
可为引导法,择而用之可也。 
【集注】成无己曰∶津液内竭,肠胃干燥,大便因硬,此非结热,故不可攻,宜以润药 
外治而导引之。 
张璐曰∶凡系多汗伤津,及屡经汗下不解,或尺中脉迟弱,元气素虚之人,当攻而 
不可攻者,并宜导法。 
程应旄曰∶小便自利者,津液未还入胃中,津液内竭而硬,故自欲大便,但苦不能 
出耳。须有此光景时,方可从外导法,渍润其肠,肠润则水流就湿,津液自归还于胃,故 
不但大便通,而小便亦从内转矣。 
x蜜煎导方x 
蜜七合,一味纳铜器中,微火煎之,稍凝似饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻 
作挺子,令头锐大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬,以纳谷道中,以手急抱,欲 
大便时乃去之。 
《内台方》用蜜五合,煎凝时,加皂角末五钱,蘸捻作挺,以猪胆汁或油润谷道,纳之。 
x猪胆汁方x 
大猪胆一枚,泻汁和法醋少许,以灌谷 
道内,如一食顷,当大便,出宿食恶物甚效。 
《内台方》不用醋,以小竹管插入胆口,留一头用油润,纳入谷道中,以手将胆捻之, 
其汁自入内,此方用之甚便。 
x土瓜根方x(缺) 
【按】土瓜,即俗名赤雹也。《肘后方》治大便不通,采根捣汁,用筒吹入肛门内。此 
与上猪胆汁方同义。《内台方》用土瓜根削如挺,纳入谷道中,误矣。盖蜜挺入谷道能烊 
化而润大便,土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景制方之义。 
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急 
下之,宜大承气汤。 
【注】少阴病,得之二三日,口燥咽干,急下之,宜大承气汤者,乃因热势甚速,消 
灼肾水,津液不能到咽,故不必待其有可下之证而急下之,是下其热,以救将绝之水;缓 
则肾水干竭,阳必无根据,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,阴证也;睛不和者,阳 
证也。今伤寒六七日,目中不了了,睛不和者,是肾水为胃阳所竭,水既不能制火,则 
火上熏于目,而眸子朦胧,为之不了了也。此热结神昏之渐,危恶之候也。虽外无阳证,惟 
身微热,内无满痛,只大便难,亦为热实,故曰∶此为实也。急以大承气汤下之,泻阳救 
阴,以全未竭之水可也。睛不和者,谓睛不活动也。 
【集注】方有执曰∶了了,犹 也。《素问》曰∶阳明主肉,其脉侠鼻络于目。 
《灵枢》曰∶足阳明之正,上循咽出于口,还系目系合于阳明也。又曰∶足阳明之筋,其 
支者,上颈上侠口合于 ,下结于鼻,上合于太阳。太阳为目上纲,阳明为目下纲,所 
以目中不了了,睛不和,知胃实也。急下者,任脉循面入目,督脉上系两目中央,诸脉皆 
属于目,而人之精神注焉,是以宜急下也。 
喻昌曰∶少阴有急下三法以救肾水∶一本经水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。阳明 
亦有急下三法以救津液∶一汗多津越于外,一腹满津结于内,一目睛不慧,津枯于中。合 
两经下法以观病情生理,如身在冰壶腹饮上池矣。 
张锡驹曰∶阳火亢极,阴水欲枯,故使目中不了了而睛不和。急下之,所以抑亢极 
之阳火,而救垂绝之阴水也。 
魏荔彤曰∶阳明燥屎应下,胃实应下,俱详考其脉证矣。乃有表里无他证,独于阳明 
胃脉所发见端倪处,体认其证,如伤寒六七日,太阳已罢,阳明已成,其目昏暗朦昧,若 
隔云雾而不了了明白者,此证名为睛不和也。阳明热盛,循经络而发其昏朦之象,以致睛 
失其光,此内热盛而为实,其机已兆,兼以大便硬而难,身有微热者,则胃实已真,故 
曰∶此为实也,急下之,宜大承气汤。 
病患小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。 
【注】阳明病之人,小便自利,大盒饭硬,小便不利,大便不硬。是知硬不硬,不在热 
不热,而在液之竭与不竭也。今小便不利,而大便乍难乍难易者,盖热将欲作结,而液未 
竭也。有时微热者,热入里也;喘者,热乘肺也;冒者,热乘心也;不能卧者,热并阳 
也,此皆一派热结便硬之征。神昏谵狂之渐,虽无满痛,亦必有燥屎,宜大承气汤下之,自愈也。 
【集注】王三阳曰∶此证不宜妄动,必以手按之脐腹有硬块,喘冒不能卧,方可攻之。 
何也?乍难乍易故也。 
林澜曰∶既微热时作,喘冒不能卧,则有燥屎已的。自宜下逐里实为急,安可复以 
小便利、屎定硬,始可攻之常法拘哉! 
汪琥曰∶此条病未经下而有燥屎,乃医 
人不易识之证。成无己云∶小便利则大便硬,此有燥屎乃理之常。今病患小便不利,大便 
乍难乍易,何以知其有燥屎耶?盖大实、大满之证,则前后便皆不通。大便为燥屎壅塞, 
其未坚结者,或有时而并出,故乍易;其极坚结者,终着于大肠之中,故乍难。燥屎结 
积于下,浊气攻冲于上,以故时有微热;微热者,热伏于内不得发泄也。后条辨云∶浊 
气乘于心肺,故既冒且喘也;不得卧者,胃有燥屎所扰,即胃不和则卧不安也。凡此者, 
皆是有燥屎之征,故云∶宜大承气汤。 
病患不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。 
【注】病患不大便五六日,绕脐痛者,是肠胃中燥屎结无去路,故绕脐痛也。烦躁发 
作有时者,是燥屎秽热上攻则烦躁,不攻则不烦躁,故发作有时也。不须以小承气汤试 
之,直以大承气汤下其燥屎,大便利自可愈也。 
【集注】方有执曰∶病患,谓凡有病之人。而证犯如此者,则皆当如此治之。此示人辨 
凡百胃实之大旨也。 
程应旄曰∶攻法,必待有燥屎,方不为误攻。所以验燥屎之法,不可不备,无恃转 
矢气之一端也。病患虽不大便五六日,屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛,则知肠胃干, 
屎无去路,滞涩在一处而作痛;烦躁发作有时者,因屎气攻动,则烦躁发作;又有时伏 
而不动,亦不烦躁,而有绕脐痛者,断其不大盒饭无差矣。何大承气汤之不可攻耶! 
大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。 
【注】此承上条以明其治也。下之未尽,仍当下之,乃大下之后,六七日后不大便。烦 
亦不解,腹仍满痛者,此有燥屎下之未尽也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤复下之自愈也。 
【集注】程知曰∶大下之后,宜乎病解矣,乃复六七日不大便,烦不解面腹满痛,此必 
有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结硬也。 
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊 ,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。 
【注】阳明经病下之,身热未除,手足温,不结胸者,是所陷之邪浅也。心中懊 ,饥 
不能食,但头汗出者,是阳邪蒸郁于胸膈间也。宜栀子豉汤涌其热也。 
【集注】程知曰∶其外有热者,经邪未解也;手足温者,热入未深也。 
程应旄曰∶懊 扰胃,故饥不能食。热郁气蒸,故但头汗出。 
魏荔彤曰∶表邪未全入里,乃即以为胃实而遽下之,则其外仍有热,究不能随下药 
而荡涤也。于是虽热而不潮,手足虽温而无 然之汗出,则是在表者,仍在表而下之,徒 
伤其里耳!即不至于全在太阳者,误下成结胸,而心下懊 ,饥不能食,但头汗出,其 
阳明蒸蒸之热,为阴寒之药所郁,俱凝塞于胸膈之上,其证已昭然矣。但病仍带表,既 
不可再下,且已入里,又不可复发汗,惟有主以栀子豉汤,仍从太阳治也。 
伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。 
【注】伤寒三阳多有呕证,以其风寒之表未除,胸中阳气为寒所郁,故皆不可攻下也。 
其干呕而恶寒发热者,属太阳也;喜呕而寒热往来者,属少阳也。今虽只有恶热、不恶 
寒、大便硬之阳明证,而呕多亦不可攻之,其气逆在上而未敛,为实也。 
【集注】 沈明宗曰∶恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属 
阳明。然呕多则气已上逆,邪气偏侵上脘,或带少阳,故虽有阳明证,慎不可攻也。 
阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。 
【注】阳明,谓阳明里证。中风,谓太阳表证也。口苦咽干,少阳热证也。腹满,阳 
明热证也。微喘,发热恶寒,太阳伤寒证也。脉浮而紧,伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同 
病之证,当审表里施治。太阳、阳明病多,则以桂枝加大黄汤两解之;少阳、阳明病多,则 
以大柴胡汤和而下之。若惟从里治,而遽以腹满一证,为热入阳明而下之,则表邪乘虚 
复陷,故腹更满也;里热愈竭其液,故小便难也。 
【集注】程知曰∶此言阳明兼有太阳、少阳表邪,即不可攻也。阳明中风,热邪也。腹 
满而喘,热入里矣。然喘而微,则未全入里也。发热恶寒,脉浮而紧,皆太阳未除之证, 
口苦咽干,为有少阳之半表半里,若误下之,则表邪乘虚内陷,而腹益满矣。兼以重亡津 
液,故小便难也。 
程应旄曰∶此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其营卫,故有烦躁证而无腹满证; 
此以风寒持住阳明,故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干,实与烦躁同其机兆也。 
阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重,若发 
汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠,若下之,则胃中空虚,客气动 
膈,心中懊 ,舌上苔者,栀子豉

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