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第37章

-订正仲景全书伤寒论注-第37章

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必不能多,未有渴而饮,饮而仍渴,随饮随消随渴。若是者则消渴为传经之热邪,传入厥阴无疑也。 
厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。 
【注】厥阴病,渴欲饮水者,乃阳回欲和,求水自滋,作解之兆,当少少与之,以和其胃,胃和汗出, 
自可愈也。若多与之,则水反停渍入胃,必致厥利矣。 
【集注】张璐曰∶阳气将复,故欲饮水。而少少与之者,盖阴邪方欲解散,阳气尚未归复,若恣饮不消, 
反有停蓄之患矣。 
汪琥曰∶厥阴有消渴一证,不言自愈者,盖热甚而津液消烁,虽饮水不能胜其燥烈,乃邪气深入未愈之 
征也。而此条之渴欲饮水与之愈者,盖其热非消渴之比,乃邪气向外欲解之机也,两者自是不同。 
伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。 
【按】“厥而心下悸者”之下,当有“以饮水多”四字,若无此四字,乃阴盛之厥悸, 
非停水之厥悸矣,何以即知是水而曰宜先治水耶? 
【注】伤寒厥而心下悸者,不渴引饮,乃阴盛之厥悸也,若以饮水多,乃停水之厥悸也。故宜先治水,却 
治其厥,当与茯苓甘草汤,即桂枝甘草汤、加茯苓、生姜也。桂枝、甘草补阳虚也,佐生姜外散寒邪,则厥可 
回矣,君茯苓内输水道,则悸可安矣,此先水后厥之治也。盖停水者,必小便不利,若不如是治之,则所停之 
水渍入胃中,必作利也。 
【按】伤寒太阳篇,汗出表未和,小便不利,此条伤寒表未解,厥而心下悸,二证皆用茯苓甘草汤者,盖 
因二者见证虽不同,而里无热、表未和、停水则同也。故一用之谐和荣卫以利水,一用之解表通阳以利水,无 
不可也。此证虽不曰小便不利,而小便不利之意自在。若小便利则水不停,而厥悸属阴寒矣,岂宜发表利水耶! 
【集注】方有执曰∶《金匮》云∶水停心下,甚则悸者,是悸为水甚,而厥则寒甚也。寒无象而水有形, 
水去则寒消,而厥亦愈。入胃者,水能渗土也。 
喻昌曰∶太阳篇中饮水多者,心下必悸,故此厥而心下悸者,明系饮水所致。所以乘其水未渍胃,先用茯 
苓甘草汤治水,以清下利之源,后乃治厥,庶不致厥与利相因耳! 
程应旄曰∶寒因水停而作厥者,其证以心下悸为验。厥阴有此,多因消渴得之。水其本也,寒其标也,不 
先水而先厥,且防水渍入胃,敢下之乎? 
汪琥曰∶厥而心下悸者,明系饮水多,寒饮留于心下,胸中之阳,不能四布,故见厥。此非外来之寒比也, 
故法宜先治水,须与茯苓甘草汤,而治厥之法,即在其中矣。盖水去则厥自除也。不尔者,谓不治其水,则水 
渍下入于胃,必作利也。 
吴人驹曰∶气脉流行,不循常道,是为悖逆,名之曰厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水之不同,此因于 
水者也。水气不循故道,则水之寒气上乘于心而为悸,故治水即所以去悸,而厥亦回。设或不然,则水之甚者, 
其土沮洳,因为之利矣。 
伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病 
者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。 
蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。 
【按】“此为脏寒”之“此”字,当是“非”字,若是“此”字,即是脏厥,与辨蛔厥之义不属。 
【注】首条总论厥阴阳邪化热,此条详辨厥阴阴邪化寒,以明脏厥、蛔厥之不同,而出其治也。伤寒脉微 
而厥,厥阴脉证也。至七八日不回,手足厥冷,而更通身肤冷,躁无暂安之时者,此为厥阴阳虚阴盛之脏厥, 
非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦,不似脏厥之躁无暂安时,知非脏寒之躁, 
乃蛔上膈之上也,故其烦须臾复止也。得食而吐又烦者,是蛔闻食臭而出,故又烦也。得食,蛔动而呕,蛔因 
呕吐而出,故曰∶其人当自吐蛔也。蛔厥主以乌梅丸,又主久利者,以此药性味酸苦辛温,寒热并用,能解阴 
阳错杂,寒热混淆之邪也。脏厥者,宜吴茱萸汤;兼少阴者,宜四逆、通脉、附子等汤。临证者酌而用之可也。 
【集注】方有执曰∶脉微而厥,统言之也。肤冷,言不独手足,以见阳气内陷也。脏厥,言非在经也。 
喻昌曰∶脉微而厥,而阳气衰微可知,然未定其为脏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁,无暂安时,乃为脏厥。脏 
厥用四逆及灸法,其厥不回者死。若蛔厥则时厥时烦,未为死候,但因此而驯至胃中,无阳则死矣。 
程知曰∶言厥,有脏与蛔之别也。脏厥者,肾脏之阳不行也;蛔厥者,手足冷而吐蛔,胃腑之阳不行也。 
蛔厥者,蛔动则烦而 
有静时,非若脏厥之躁无暂安时也。此胃阳病而无关于肾阳,故厥虽同,而证则异也。 
程应旄曰∶脉微而厥,纯阴之象,征于脉矣;七八日肤冷,无阳之象,征于形矣。阴极则发躁,无暂安时, 
此自是少阴脏厥,为不治之证,厥阴中无此也。至于吐蛔,为厥阴本证,则蛔厥可与阴阳不相顺接者,连类而 
明之也。用乌梅丸名曰安蛔,实是安胃,并主久利,见阴阳不相顺接,厥而下利之证,皆可以此方括之也。 
林澜曰∶阳烦阴躁,烦轻躁重,于脏厥言躁,于蛔厥言烦,已具安危之异矣。脏厥者,阳气将脱,脏气欲 
绝而争,故脏厥为死证;若蛔厥者,脏气虚寒,而未至于绝。脏气寒,则蛔不安其宫而动,脏气虚则蛔求食而 
出,是以其证必吐蛔。 
x乌梅丸方x 
乌梅(三百枚) 细辛(六两) 干姜(十两) 黄连(十六两) 当归(四两) 附子(去皮,炮,六两) 
蜀椒(出汗,四两) 桂枝(六两) 人参(六两) 黄柏(六两) 
上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下。饭熟捣成泥,和药令相得,纳臼中, 
与蜜,杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 
【集解】柯琴曰∶六经惟厥阴为难治。其本阴,其标热,其体木,其用火,必伏其所主,而先其所因,或 
收、或散、或逆、或从,随所利而行之,调其中气,使之和平,是治厥阴之法也。厥阴当两阴交尽,又名阴之 
绝阳,宜无热矣。第其合晦朔之理,阴之初尽,即阳之初生,所以厥阴病热,是少阳使然也。火旺则水亏,故 
消渴,气上撞心,心中疼热。气有余便是火也。木盛则生风,虫为风化。饥则胃中空虚,蛔闻食臭而出,故吐 
蛔,虽饥不欲食也。仲景立方,皆以辛甘苦味为君,不用酸收之品,而此用之者,以厥阴主肝木耳!《洪范》 
曰∶木曰曲直,作酸。《内经》曰∶木生酸,酸入肝。君乌梅之大酸,是伏其所主也。配黄连泻心而除疼,佐 
黄柏滋肾以除渴,先其所因也。连、柏治厥阴,阳邪则有余,不足以治阴邪也。椒、附、辛、姜大辛之品并举, 
不但治厥阴阴邪,且肝欲散,以辛散之也。又加桂枝、当归,是肝脏血,求其所属也。寒热杂用,则气味不和, 
佐以人参,调其中气。以苦酒渍乌梅,同气相求;蒸之米下,资其谷气。加蜜为丸,少与而渐加之,缓则治其 
本也。蛔,昆虫也。生冷之物与湿热之气相成,故药亦寒热互用。且胸中烦而吐蛔,则连、柏是寒因热用也。 
蛔得酸则静,得辛则伏,得苦则下,信为治虫佳剂。久利则虚,调其寒热,酸以收之,下利自止。 
伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴。厥不还者,死。 
【注】此详申厥阴脏厥之重证也。伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁者,是厥阴阴邪之重病也。若不图 
之于早,为阴消阳长之计,必至于阴气寝寝而盛,厥冷日深,烦躁日甚,虽用茱萸、附子、四逆等汤,恐缓不 
及事,惟当灸厥阴以通其阳。如手足厥冷,过时不还,是阳已亡也,故死。 
【集注】方有执曰∶灸所以通阳,阳不回,故主死也。 
程知曰∶六七日,为邪传厥阴之时。脉微而厥,未是危证,危在烦躁,为微阳外露耳! 
程应旄曰∶脉微、厥冷而烦躁,是即前条中所引脏厥之证,六七日前无是也。 
汪琥曰∶烦躁者,阳虚而争,乃脏中之真阳欲脱,而神气为之浮越,故作烦躁。可灸太冲穴,以太冲二穴, 
为足厥阴脉之所注。穴在足大指下后二寸,或一寸半陷中,可灸三壮。 
手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 
【注】此详申厥阴脏厥之轻证也。手足厥寒,脉细欲绝者,厥阴阴邪寒化之脉证也,然不通身肤冷,亦不 
躁无暂安时者,则非阳虚阴盛之比,故不用姜附等辈,而用当归四逆汤,和厥阴以散寒邪,调营卫以通阳气也。 
若其人内有久寒者,宜当归四逆汤,加吴茱萸、生姜,以直走厥阴,温而散之也。 
【集注】程知曰∶不用姜、附者,以证无下利,不属纯阴也。盖脉细欲绝之人,姜、附亦足以劫其阴,故 
不惟不轻用下,且亦不轻用温也。 
郑重光曰∶手足厥冷,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药也。 
x当归四逆汤方x 
当归(三两) 桂枝(三两) 芍药(三两) 细辛(三两) 通草(二两) 甘草(炙,二两) 大枣(擘,二十五枚) 
上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
x当归四逆加吴茱萸生姜汤方x 
于前方内加吴茱萸半升、生姜三两。 
上九味,以水六升、清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。一方水酒各四升。 
【方解】凡厥阴病,必脉细而厥。以厥阴为三阴之尽,阴尽阳生,若受邪则阴阳之气不相顺接,故脉细而 
厥也。然相火寄居于厥阴之脏,经虽寒而脏不寒,故先厥者后必发热也。故伤寒初起,见手足厥冷,脉细欲绝 
者,皆不得遽认为虚寒而用姜、附也。此方取桂枝汤。君以当归者,厥阴主肝为血室也;佐细辛味极辛,能达 
三阴,外温经而内温脏;通草性极通,能利关节,内通窍而外通营;倍加大枣,即建中加饴用甘之法;减去生 
姜,恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急,肝之神欲散,甘辛并举,则志遂而神悦,未有厥阴神志遂悦,而脉细不 
出,手足不温者也。不须参、苓之补,不用姜、附之峻者,厥阴厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒, 
非辛温甘缓之品所能兼治,则加吴茱萸、生姜之辛热,非辛温甘缓之品所能兼治,则加吴茱萸、生姜之辛热, 
更用酒煎,佐细辛直通厥阴之脏,迅散内外之寒,是又救厥阴内外两伤于寒之法也。 
病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。 
【注】此申上条详出其证也。经曰∶六日厥阴受之。厥阴循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。邪传厥阴,其 
人本自有热,必从阳化,则烦渴,少腹满而囊缩,乃四逆散、承气汤证也。若其人本自有寒,必从阴化,则手 
足厥冷,少腹满而囊缩,乃当归四逆加吴茱萸汤证也。今病者手足厥冷,言我不结胸,是谓大腹不满,而惟小 

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