686-中医临证经验与方法-第101章
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《内经》谓所谓调和者乃调其气也，调其气者，调其气之阴阳也。《素问·至真要大论》日：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳，六者，或收，或散，或缓，或急，或燥，或润，或软，或坚，以所利而行之，调其气，使其平也……帝日：善。气调而得者何如？岐伯日：逆之，从之，逆而从之，从而逆之，疏令气调，则其道也……调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命。”
有人问：朱老，何以您在《难病奇治》一书中强调调肝以治疑难之病？答日：《素问·六节藏象论》日：“凡十一脏取决于胆也。”李杲云：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也。”肝者，与胆相表里也，所以肝胆气郁则诸脏随之而郁，因此疏其肝胆，调其肝胆之气的阴阳则诸脏之气随之调和而无疾，所以调肝胆以愈百病也。
气增而久，夭之由也
临床过程中，经常遇见一些患者，虚证用补而益虚，实证用泻而益实，热证用清而愈炽，寒证用热而愈寒的患者，究其所因，大致有三：一者，不知其所属也。《素问．至真要大论》说：“诸寒之而热者，取之阴；热之而寒者，取之阳，所谓求其属也。”《类经》云：“诸寒之而热者，谓以苦寒治热而热反增，非火之有余，乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热，故当取之于阴，谓不宜治火也，只补阴以配阳，则阴气复而热自退矣。热之而寒者，谓以辛热治寒而寒反甚，非寒之有余，乃真阳之不足也，阳不足则阴有余而为寒，故当取之于阳，谓不宜攻寒也，但补水中之火，则阳气复而寒自消也。故启玄子注日：益火之源以消阴翳，壮水之主以治阳光。又日：脏腑之原有寒热温凉之主，取心者不必齐以热，取肾者不必齐以寒，但益心之阳，寒亦通行，强肾之阴，热之犹可，故或治热以热，治寒以寒，万举万全。”二者，治其王气也。《素问·至真要大论》说：“帝日：善。服寒而反热，服热而反寒，其故何也？岐伯日：治其王气是以反也。”《类经》云：“治其王气者，谓病有阴阳，气有衰王，则治之反甚。如阳盛阴衰者，阴虚火王也，治之者不知补阴以配阳，而专用苦寒治火之王，岂知苦寒皆沉降，沉降则亡阴，阴愈亡则火愈盛，故服寒而反热者，阴虚不宜降也，又如阳衰阴盛者，气弱生寒也，治之者不知补阳以消阴，而专用辛温治阴之王，岂知辛温多耗散，耗散则亡阳，阳愈亡则寒愈甚，故服热反寒者，阳虚不宜耗也，此无他，皆以专治王气，故其病反如此。”三者，久而增气也。《类经》云：“凡五味必先人胃，而后各归所喜之脏，喜攻者，谓五味五脏各有所属也。如九针论日：病在筋无食酸，病在气无食辛，病在骨无食咸，病在血无食苦，病在肉无食甘，犯之者，即所谓五味属也。”又说：“凡五味之性各有所人，若味有偏用，则气有偏病，偏用既久，其气必增，此物化之常也。气增而久，则脏有偏胜，则必有偏绝矣。此致天之由也。”《素问·至真要大论》说：“夫五味人胃，各归所喜攻，酸先人肝，苦先人心，甘先人脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也，气增而久，天之由也。”
近世医家多不重视三种情况，而妄言虚而不受补，实而不受泻，热而不受寒者多矣。
壮火散气，少火生气
予读《素问·阴阳应象大论》中：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”一节，阅张景岳《类经》注：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过气反衰，火和平则气乃壮。”马莳《黄帝内经素问注证发微》注：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣，如乌、附之类，而吾人之气不能胜之，故发热。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，血亦壮矣，如参、归之类，而气血渐旺者是也。”所论之火时，颇感费解。其所谓壮火、少火者何？是天地之火？是人之火？是药物之火？药物之火中，壮火者何？少火者何？乌、附既为壮火者，何仲景反用附、桂于肾气丸中而补少火？参、归之为少火，何子和反畏之如虎蝎？反复阅读《素问·阴阳应象大论》首句：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”与《血证论》“阴阳二字，即是水火”之论时，始稍有悟。所谓火者，既非仅指自然之火，亦非仅指药物之火。壮火，少火者，既非仅指天地之壮火、少火，人之壮火、少火。药物之壮火、少火，既非仅指乌、附为壮火，亦非仅指参、归为少火。然而究竟何谓壮火？何谓少火？仍然不甚明了。
后来，通过临床反复体会，才对壮火、少火之含义有了进一步的理解。30年前，曾遇一患者，女性，40岁。4年前，因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，反复咳血，在某院行二尖瓣分离术。术后虽然咯血已经停止，但却出现心房纤颤，全心衰竭。症见气短心悸，水肿尿少等。前后住院近4年，病情未能控制，转请中医治疗。某医云：身热口渴，舌质红少苔，脉细数，为心阴不足，气血大衰，处以养阴清热，补心安神之剂：生地13克，天花粉15克，人参15克，麦冬15克，五味子15克，知母15克，元参9克，炒枣仁30克，玉竹15克，茯苓15克。次日，家属来诉：服药1个多小时以后，见其气短不足以息，神色慌张，时或神迷。急请某西医以西药抢救之，始能维持至今晨。病情危重，吾急邀恩师李翰卿，老师正要外出开会，不能出诊，嘱可用真武汤加减治之。处方：附子15克，白芍15克，茯苓15克，白术15克，人参15克，杏仁9克。当日下午再诊。家属代诉云：服药之后气短心悸更甚，且滴尿皆无。再察患者，见其气短不足以息，浮肿至甚，神志时清时昧。复求师诊，云：患者阴阳大衰，水邪又甚，稍益其阴则阳气不支，稍补其阳则阴精不济，前方之不效者恐在此耳。《内经》曾云：壮火之气衰，少火之气壮；壮火散气，少火生气。前方用附子15克，人参15克，显系壮火，不如减量用之，以助少火。处方：附子0．3克，白芍O．6克，茯苓0．6克，白术O．6克，人参0．3克，杏仁O．3克。次日往诊，患者云：昨夜服下本药第一煎一个小时以后，自感气短心悸开始好转，至夜间2时左右，感到气短心悸明显好转，并连续排尿数次，浮肿、腹胀减轻。服第二煎后，今晨精神大见改善，并有饥饿感。其后，又以本方治疗30天，浮肿基本消失，精神、食欲明显改善。当时，因我接受新的工作，不能再诊。改由某医诊治，谓病重药轻，岂能医重疾。处方：附子12克，白芍12克，白术15克，茯苓15克，人参15克，五味子15克，天花粉15克，生地30克。5天后，突然逝世。家属云：服该医之方的次日，患者突然感到气短胸满如窒息状，浮肿无尿，身热口渴，进而神志不清而死亡。余闻之三思：附子、人参均有少火、壮火之分，人体亦有少火、壮火之别，贵在用药之量与证相吻合耳。
一久泻患者，男性，39岁。泄泻2年多，每日排便10～30余次，并兼里急后重，体重渐减轻，疲乏无力。医始诊为慢性痢疾，予西药治之微效；易医诊为溃疡性结肠炎，再以中西药合用而不效；又请某医，诊为直肠癌，治之仍不效。余审其形销骨立，腹痛下利，里急后重，脉象弦细，先予乌梅丸为汤煎服10剂不效。再察其脉弦细而涩，诊为寒积不化，易温中导滞法治之，处方：附子12克，肉桂12克，党参12克，白术12克，干姜12克，炙甘草12克，枳实12克，厚朴12克，大黄9克，焦山楂30克，炒山药45克。服药一煎之后，腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。急请某医以阿托品、吗啡治之。3天后再邀余治，详审病情，思考再三，治则无误，何故病情加重？此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎？附、桂、干姜量大则为壮火可耗气，大黄苦寒又损阳耗阴，不可再予。当用小量以补少火，稍佐大黄以祛邪，遂处方：附子0．9克，肉桂0．9克，木香0．3克，干姜O．9克，人参0．9克，白术0．9克，炙甘草0．9克，大黄O．3克，焦山楂3克，炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。4日后来诊，云：服上药1剂后，腹痛渐止，饮食稍进，大便减为1日5—6次，服第2剂后，精神大增，大便减为1日3次。
某患者，男性，50岁。胆囊切除术后，腹满胀痛持续不断3年多，先用西药、理疗治之不效，后又配合中药理气消胀之剂仍不效。审其两脉弦紧，夜间胀痛尤剧，诊为脾胃虚寒，予健脾温中之剂治之，处方：附子6克，肉桂6克，党参6克，白术6克，木香6克，砂仁6克，乌药6克。服药10剂，寸效不见。改由白清佐先生治之，处方：黄芪15克，党参13克，附子30克，肉桂30克，干姜15克，小茴香15克，木香15克，砂仁15克，沉香9克，毕澄茄15克，白术15克，苍术15克。服药1剂，诸证大减。患者问：你与白老均诊为脾胃虚寒，均用附、桂之大辛大热，何故你所处方无效，而白老之方有效？余答日：《内经》谓“壮火散气，少火生气。”白老之用附、桂达30克，且有小茴香、毕澄茄之助乃壮火也，壮火散气有余，故气滞得行；余所用附、桂仅6克，乃少火也，少火生气，故胀满不减，而甚或胀满更甚。患者说：服你的药后确见胀痛加重，所以才请白老治疗。
近两年来，研制宝宝一贴灵治疗小儿泄泻、食欲不振，经常遇见一些食欲不振而长期便秘的患儿，频用通下之剂不效．及至改用宝宝一贴灵贴脐之后，非但食欲大增，且大便亦转为正常。某医问：小儿乃纯阳之体，又见便秘纳呆，你却用温热之品的宝宝一贴灵取效，其故安在？答日：宝宝一贴灵虽为健脾温中之品，但其量小热微则为少火，《内径》云：少火之气壮，少火生气。大肠者，传道之官，变化出焉。其能变化者在于阳气。小儿为稚阴稚阳之体，随拨随应，过用克伐则阳衰，补阳不当则助火而为邪。小儿便秘久用克伐之品而损阳气，则非但纳呆，而便更难矣。故用宝宝一贴灵微益阳气以补少火，纳呆、便秘俱愈。
肝与疑难疾病
所谓疑难疾病，我认为应该包括两个概念：一是久治不愈的疾病，二是前人缺乏恰当治疗方法的疾病。笔者经过数十年的临床研究，发现肝在疑难疾病的发生发展中有着举足轻重的作用，在治疗时只要抓住肝这个环节即常常可以使久治不愈的疾病获得转机，甚或步入彻底痊愈的坦途。
一、从肝在人体的重要性看肝与疑难疾病的关系
肝是人体中的一个重要脏腑，前人称其为五脏的特使，将军之官，与少阳胆相表里，而少阳胆为十一脏生化的关键，所以肝在生化气血、协调脏腑、抵御外邪方面起着重要的作用，并对疑难疾病的形成有很大的关系。
1．生化气血脏
