686-中医临证经验与方法-第39章
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服药4剂，其效不著。再审其脉弦紧，胃脘有压痛。因思证见阳明腑实。改予达原饮加减为方：厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，大黄4克，枳实10克，桂枝10克，柴胡10克，白芷10克。
服药2剂，诸证果减，继服16剂，愈。
4．久病入络，但予祛饮，血络瘀滞，病邪不除
邢××，男，成。
结核性渗出性胸膜炎7个多月。医用抽胸水、抗痨药，氢化可的松等进行治疗后，虽然胸水已明显减少，但直到现在仍然没有全部吸收，为此曾反复进行胸穿，但只能抽出少量胸水。不得已，又以中药逐水之剂治疗，一周之后，诸证仍不减轻。细审其证，除包裹性胸水外，并见右侧胸痛，气微短，舌苔白，脉沉弦涩。综合脉证，诊为肝肺气郁，痰瘀共存。治拟疏肝理气，活血化痰。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，白芥子10克，陈皮10克，降香10克，杏仁10克，甘草10克。
服药2剂，胸满胸痛，气短等症好转，继服10剂，诸证消失，胸水消失，愈。
某医问：包裹性胸水反复治疗而不愈，而采用理气、化痰、活血即很快治愈者，其故何也？答曰：脉沉弦涩乃气滞、血瘀、寒凝之脉，气滞、血瘀、寒凝者，必予理气、活血、温经、化饮同施方解，因此应用理气、活血、温经、化饮而速效。
充血性心力衰竭
1．少火当益，反助壮火，耗气损正，水气不化
郝××，女，36岁。
2l岁结婚，结婚后不久发现心悸气短，偶而咳血。某院诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤。经过治疗后，症状逐渐改善。3年多以前，怀第二胎后，病情突然加重，至产后病情更加严重，反复咳血，乃急至北京某院进行手术治疗。手术之后，虽然咳血已经停止，但却出现心房纤颤，心力衰竭，气短，心悸，浮肿，腹水，尿少。医以强心苷、抗心律失常药、利尿药，以及抗生素等进行治疗，约两年不见减轻。乃嘱患者转请中医进行治疗。察其证见呼吸极度困难，不能平卧，心悸心烦，全身浮肿，胸腹积水，发绀，口干口渴，舌质紫暗，苔少，脉细数促，手足心烦热而指趾反见厥冷。某医诊后认为系心肾阴虚，急予滋阴清热。处方：生地20克，麦冬10克，元参15克，石斛15克，龟甲20克，茯苓10克，知母10克，黄柏10克，五味子10克。
上药服1次后不久患者即感腹部坠胀，气短难续，并时见神昏谵语。为此又急邀李翰卿先生诊治。云：此病阴阳大衰，病重而剧，正虚邪实，攻补两难，若不急救心肾之阳，则病者不久于人世也。急处：附子0．3克，茯苓1克，白术0．3克，白芍3克，人参1克，杏仁1克，桂枝1克。
服药2个小时后，气短心悸好转，1个小时后开始排尿，其后又连续排尿4次。次日再诊，患者已可以平卧睡眠，呼吸困难明显好转，全身浮肿、腹水亦明显减轻。宗效不更方，继进3剂，浮肿全消，饮食增进，并能下地活动。一医云：如此危重之疾，竞用如此之剂，病重药轻，岂能顶事。急处下方：附子15克，人参15克，白芍15克，茯苓30克，白术20克，生地15克，麦冬15克，五味子15克。
服药1剂，病情又剧，尿少浮肿，呼吸难续。再邀李翰卿先生诊治。云：《内经》曰：壮火食气，少火生气，壮火散气。附子等药少则生气，多则散气，此病如此之重，只可生气，不可散气，再散其气则阴阳离绝也。再处：附子0．1克，茯苓1克，白术1克，白芍1克，生姜l小片，人参1克，杏仁1克。
次日再诊，病情大见好转。
2．胶着固涩，不知随证，治焉不错
郜××，男，30岁。
风湿性心脏病，二尖瓣狭窄与闭锁不全，心房纤颤，心力衰竭，经过某院治疗后，虽然心悸气短，难于平卧之状已明显改善，但腹胀腹水、浮肿尿少仍不见好转。乃邀某医以中药理气行水，温阳利水等治之，数剂后腹胀浮肿明显减轻，精神增加，但服至第10剂后，诸证不但不减，反见日趋加重，其后虽用药达200剂，症状不再改善。细审其证，除腹大青筋脐突，下肢浮肿，气短心悸之外，并见其口渴喜饮，体瘦而皮干，全身紫黯，尤以舌、唇、指为甚，稍一活动即气短难于接续，舌苔黄白而腻，脉沉滑数促结。因思脉沉者，气郁也；滑者，痰热也；促者，阳气大衰也；结者，气滞血瘀也。合之于证，乃气血大衰为本，气滞血瘀，水湿不化为标。治拟补气养血以培本，理气活血，利水除湿以治标。处方：黄芪30克，人参10克，当归10克，丹参30克，黄精10克，生地10克，陈皮10克，青皮10克，苍术15克，白术10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克，莱菔子10克，砂仁10克，防己15克，大腹皮10克。
某医云：老师在真武汤的临床应用一文中曾介绍说：真武汤温阳利水，用于心力衰竭有卓越的疗效，余临床用之亦确实如此，而此患者却不用此方何为也？余治此患者始见有效，其后不但不效，反见加重又何也？答曰：真武汤用于心肾阳虚，水饮内停的心力衰竭确有卓越疗效，这是众多医家都承认的。但是，它并不是治疗心力衰竭的唯一良药。至若其他原因的心力衰竭，因其不是心肾阳虚，水饮内停，所以当然也不会有效。至于为什么开始用真武汤有效而后没效果，那可能是先时是心肾阳虚，水饮内停，而后又变成其他证候的缘故。本证从目前的脉证看是气血大衰为本，气滞血瘀，水饮内停为标，所以采用人参、黄芪、白术、当归、黄精、生地的大补气血，柴胡、三棱、莪术、薄荷、青皮、陈皮、丹参的理气活血，苍术、白术、陈皮、砂仁、莱菔子、防己、大腹皮的利水化饮进行治疗。
服药1剂，腹胀浮肿，心悸气短均减；继服10剂，诸证大减，饮食、精神大增；又服上方30剂，腹水全消，精神倍增，并可到户外作一般的活动。前医云：仲景之观其脉证，知犯何逆，随证治之，确是诸病证治大法也。吾所不能取效者在于此耳。
窦性心律失常
1．病邪在肝，但从心治，病位不同，取效尤难
甄××，男，45岁。
胸胁满闷，心烦心悸2年多。医诊窦性心律不齐。医者先用西药治疗一年多不效，继又配合中药养心安神、活血化瘀等法治疗7～8个月仍无功。细审其证，除胸胁苦满，心烦心悸外，并见其头晕头痛，纳呆食减，夏季则手心烦热，冬季不热，舌苔白，脉弦细结涩。因思：脉弦者肝脉也，细者血虚也，结者瘀也滞也；涩者寒也滞也。合之于症，乃肝郁血虚之证耳。因拟养血疏肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草6克，生姜3片，薄荷30克，茯苓10克，青皮10克。
服药2剂，诸证大减，继服20剂，诸证俱失，愈。
某医云：心脏病为何治肝而不治心？答曰：脉、证俱为肝病所以从肝论治。其心证乃肝之所为，故从肝治而心病得愈。且前医已屡用治心之方而不效，事实证明从心治不可从也。
2．病邪在肝，反与清心泻火，病位不同，焉能取效
邵××，女，28岁。
心烦心悸，有时突然感到心跳的厉害，有时突然有心跳暂停之状3年多。医诊窦性心动过速。先用西药治疗1年不效，继又配合中药养心安神泻火等治疗1年多亦无功。细审其证，除心烦心悸之外，并见头晕头痛，烦躁易怒，胸胁苦满，或时窜痛，月经失调，经前心烦心悸加剧，舌苔白，脉弦细数。思之：脉弦细者肝郁血虚也；数者热也。综合脉证，乃肝郁血虚，郁而化火也。前用养心安神泻火之不愈者乃肝病治心本末倒置之故也。拟用养血疏肝泻火。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，丹皮10克，栀子10克，丹参10克。
在停用其他任何药物的情况下，开始服用以上药物4剂。1个月之后，再诊云：原来每天都心悸心烦，服用上药4剂后，心悸心烦一直没有发作，为此没有再服任何药物，昨日心烦心悸又作，但不如以前的严重。继服上药20剂，果愈。
过早搏动
1．重复用药，相互抵触，难明正误
陈××，女，45岁。
失眠健忘，胸满心烦，时而汗出3年多。医诊神经官能症，房室传导阻滞，期前收缩。先用西药治疗一年多效果不著，继又配合中药疏肝理气，养血疏肝，养心安神等，以及按摩、气功、针灸等治疗7～8个月亦无明显改善，特别是近8～9个月以来，胸满胸痛，心烦心悸更加严重，经常感到一股热气突然上冲，冲至心胸即心悸不宁，冲至咽喉则感窒塞不通，呼吸极度困难，冲至头则头晕脑胀，全身汗出，继而全身软弱难于行动，为此长期不能坚持工作。细审其脉见濡缓而时滑时涩时结，舌苔薄白。思之：久病脉见濡缓者为气阴两虚，痰郁气结，滑、涩、结俱见者，为痰、郁并见。合之于症，乃气阴两虚，痰郁气结。治拟补气养阴，理气化痰同施。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，人参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，生地10克，远志10克。
服药6剂，诸证不减。因思病药根据经验是相符的，然其无效者何也？又思当今公费医疗者大多用药甚杂，中、西共用，丸、汤同施，中药配方尚且注重配伍之相须相使相反相畏，此用药如此之繁，难道无相反相畏者？因嘱患者暂停其他任何中、西药饵，仅仅服用上方4剂，以观效果。
连续服药4剂，诸证均减。患者云：朱老嘱我停用其他药物，我当时非常想不通，所以吃了汤药，又接服西药、丸药，但是因为爱人、父母阻挡而停用两天，真想不到停用西药、丸药以后，病情反而大见好转，为此又服药2剂，效果果然大增。继服40剂，诸证全部消失，并恢复工作。
2．胶于复脉，不辨兼证，久治不效
王××，女，50岁。
冠状动脉硬化性心脏病，期前收缩，心房纤颤2年多。医先予西药治之1年多效果不明显，又改请中医以炙甘草汤加减治之约半年多仍不见改善，又易医以养心安神，补气养血加苦参治之仍无功。细审其证，除心前区憋，心悸之外，并见头晕心烦，时时叹气，舌苔白，脉弦滑结代而微沉。因思弦脉者肝胆之脉也，滑脉者痰热也，结者郁结之证也，代者脏气衰也。综合脉证论之，乃肝郁气结，痰热不化，脏气衰败也。治拟疏肝理气，益气化痰。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10克，生姜5片，大枣5个，瓜蒌18克。
眼药5剂，诸证俱减，继服上方50剂，诸证消失，心电图正常，愈。
阵发性心动过速
1．痰火郁结，反安心神，肝病心治，痰火反补，终非其治
贺××，女，35岁。
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