686-中医临证经验与方法-第41章
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服药2剂，诸证均减，惟仍心烦失眠，舌苔黄，脉弦数。宗效不更方意，又思舌苔黄，胃家有热者，酌加芦荟4克，青皮10克，赤芍10克。
服药2剂，睡眠大增，心烦胸满骤减，24小时动态心电图观察无异常。继服7剂，诸证均失，愈。
某医问：老师本病为何始用清暑益气，后用龙胆泻肝？答曰：清暑益气治束支传导阻滞为过去屡试屡验之方，今用于本患者乃根据不成熟的经验而用之，及至碰钉子以后，始忆仲景之训，乃遵其观其脉证，随证治之，改用龙胆泻肝汤，药后果然效如桴鼓，实乃教训也。
窦房结阻滞
1．脾肾阳虚，湿浊不化，但予补气，不去温阳化湿，其病不愈
鄂××，男，45岁。
半个月以前，在院中站立说话时，突然感到心中空虚，极度疲乏软弱，头晕不能站立而摔倒在地，经过抢救神志才逐渐清醒，当时并没有引起大的注意，数天后又如此发作1次，清醒后仍一直头晕不能站立，软弱乏力，四肢厥冷，脉搏才1分钟2～5次，有时甚至长时间不见跳动1次。某医诊为气虚所致，予大剂独参汤治之不效，乃转至某院进行治疗。心电图明显异常，诊为窦房结暂停。因该院抢救措施较差，要求其再转院治疗。但患者及其家属反复要求，不得不请中医会诊。审其精神疲惫，头晕不能站坐，肢冷，脉迟缓而微紧。综合脉证，思之：脉迟缓者，脾肾阳虚不能温煦头目，湿浊不化也，治宜温脾肾化寒湿可也。又思《金匮》“近效方术附汤，治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”因予术附汤。处方：附子10克，白术10克，生姜3片，大枣5枚，炙甘草10克。
服药1剂，头晕乏力好转，精神增加；继服6剂，头晕乏力消失，脉由每分钟5次增至65次。为了进一步确诊，又至上一级医院进一步检查，心电图连续3次均正常。
2．气阴俱虚，痰湿内郁，反予温阳除湿，其病不愈
邵××，女，54岁。
3天前，正在工作过程中，突然感到头晕目眩，软弱乏力而晕倒在地，不久即完全清醒，但清醒后仍然感到极度乏力，头晕目眩，次日又连续晕倒，神志不清2次。乃急至某院检查治疗，确诊为窦房结暂停。要求住院治疗。然因各种原因不能住院，邀中医以中药试之。察其除上证外，并见其数日失眠心悸，烦躁易怒，咽喉干而有异物阻塞感，舌苔白，脉濡弱迟缓。再询其进药否？答曰：除西药外，并曾服人参四逆汤，但服药后反觉更加头晕不适。综合脉证，思之：此乃气阴两虚，痰郁气结之证，而非阳虚也。乃予补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
药进1小时后，精神好转，头晕减轻，服药3剂后，诸证大减，精神倍增，继服30剂，愈。
预激综合征
1．胶于西医病名，不遵中医辨证，病在肝而治心，其病难愈
何××，男，45岁。
头晕头胀，心烦心悸，阵发性晕厥7～8年。经数个医院检查诊断为预激综合征。先用西药治疗3～4年不效，乃再请中医配合治疗。近3～4年来，有云肝阳上亢而予养阴平肝者，有云心血不足而予补气养血者，有云心血不足而予养心安神者，虽服药近千剂而效果仍不显著。细审其证，头晕头胀，心烦心悸均呈阵发性，发时先感胃脘部有空虚感，继而热气向上冲逆，冲至心胸则心烦心悸，冲至咽喉则窒塞呼吸困难，冲至头则头晕目眩不能站立，甚或突然人事不知而晕倒在地，汗出后即清醒如常人，轻时一月左右一发，重时一日数发，其后经常口苦口干，尤其是劳累，特别是心情不愉快时容易发作，舌苔白，脉弦滑。综合脉证，思之：此仲景《金匮》所说奔豚证也，奔豚一证，《金匮》论治有奔豚、桂枝加桂、苓桂甘枣三方。此证脉弦而滑，弦脉者肝脉也，滑脉者痰热也，合之于症，乃痰火郁结之奔豚汤证也，此证虽与《金匮》所论之奔豚汤证不尽吻合，然其病机相同，故用之可也。为处：川芎10克，当归10克，黄芩10克，白芍10克，葛根15克，半夏10克，桑皮15克，甘草6克，麦冬10克，党参10克，五昧子10克。
服药10剂，证减六七；继服4剂，效不再著。再察脉象已转弦紧而数，因思弦紧之脉者寒饮凝聚于三焦，中焦阻塞，寒热并见，乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减为剂。柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药1剂，诸证又减，乃连服百剂，诸证全失。
2．胶于《金匮》诸方，不知随证之治，虚者不补，实者不泻，因循误治，难于奏功
尚××，男，40岁。
2年多来，头晕失眠，胸满胸痛，心烦心悸。医诊预激综合征。先用西药治之不效，后又配合中药养血活血、养心安神等剂仍不效，某医询治于余，曰：可参考《金匮》奔豚气篇。2个月后，该医领患者来诊，云：余遍用仲景诸方均无效，其故何也？细审患者，除头晕失眠，胸满胸痛，心烦心悸之外，并见气短乏力，脘腹胀满，纳呆食减，舌苔薄白，脉沉弦细涩。因思其脉沉者郁证也，弦脉者肝脉也，涩脉者滞也瘀也。合之于症，乃气血俱虚为本，气滞血瘀为标。乃予补气养血以治本，理气活血以治标。处方：黄芪30克，当归10克，丹参30克，人参10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，生地10克，黄精10克，薄荷3克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，夜交藤30克。
服药4剂，头晕失眠，胸满胸痛，心烦心悸，纳呆食减均减，但继续服药至第8剂时，症状不但不再继续改善，至第12剂时症状又见加重。询之：除上证之外，并见咽喉有异物阻塞感，舌苔白，脉濡缓。因思脉濡缓者，气阴两虚，痰气郁结之脉。仲景辨证随证治之者，首重脉耳。治当随脉治之。黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
连续服药20剂，诸证消失。但停药1个月以后，又因生气而突然头晕胸满，心烦心悸，口苦咽干，舌苔白，脉弦而滑。思之：脉弦者肝脉也，滑者痰热也。综合脉证，乃肝郁气结，痰热不化。处方：柴胡10克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，生姜3片，大枣5个，甘草6克，瓜蒌15克。
服药6剂，诸证消失，心电图正常。
该医云：老师告诉我用奔豚证治法治此病，而老师治之却改弦易辙何也？答曰：根据临床经验来看很多预激综合征可用奔豚证法治疗，但本患者无奔豚证之表现，所以不用奔豚证之治法。最近杂志中经常报道某某西医病名相当于中医某某证，此种说法虽近有理，但不可拘泥也。
急性风湿热与风湿性关节炎
1．见热攻热，不知除湿，不知经络，久治不效
吴××，女，29岁。
发热汗出，关节肿痛半年多。医诊风湿热。先予西药治疗4个多月不效，’后又配合中药清热解毒，滋阴清热、清热凉血等药2个多月仍不效。细审其证，发热汗出，体温38．9℃，疲乏无力，膝、踝、肘、腕、肩关节红肿热痛，行动不便，面色萎黄，舌苔灰，脉滑数。综合脉证，思之：关节肿痛者，湿热也；脉滑数者，痰热也。综合脉证，乃风湿热痹之痰热较盛证也。治宜清热通络，化痰除湿。处方：防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘10克，栀子10克，生薏米15克，半夏10克，晚蚕砂10克，赤小豆10克，片姜黄6克，海桐皮6克。
服药2剂，发热汗出好转，体温38cc，继服10剂，体温正常，发热汗出消失，关节肿痛亦明显消退，又服10剂，诸证全失，查血沉亦恢复正常，后果愈。
某医云：既为风湿热，何用祛风除湿清热而热不减？既见汗出身热何用白虎、银翘而热更炽？答曰：此证乃湿痰胶滞生热，热迫津出之证，前用祛风除湿而过散，后用白虎、银翘虽凉之有余，而化痰除湿不足。今用吴塘宣痹汤取效者，在于其用防己急走经络之湿，杏仁开肺气化痰湿，连翘清气分之湿热，赤小豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，栀子肃肺而泻湿中之热，薏米淡渗除挛痹，半夏化痰利气，蚕砂化浊道之清气，片姜黄、海桐皮宣络而止痛。
2．但知祛邪，不知正虚，散风伤气，除湿伤阴，久不得治
薛××，女，55岁。
两膝肿痛，发热汗出3个月。医诊风湿热。先用西药治疗2个多月不效，后配中药祛风除湿清热而痛、汗均甚。细审其证，发热汗出，体温38℃，两膝肿痛，疲乏无力，舌苔灰白，脉虚大滑数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；滑数者，痰热也。关节肿痛者，湿热也。治宜补气养阴，除湿清热。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，石斛10克，黄柏10克，苍术10克，川牛膝10克。
服药7剂，汗出发热均减，精神增加，继服20剂，关节肿痛、发热汗出均消失，又服20剂，愈。
某医云：既为风湿热，何用祛风除湿清热而病剧？答曰：本病脉大，正虚邪实，且以正虚为主，故只可重用扶正，不可重用除邪以伤正也。
3．固于风湿，不管兼证，久久郁甚，风从内生
苏××，女，21岁。
9个月前，在劳动的过程中，突然发热全身疼痛，其后日渐加重。经查血沉30毫米/小时，抗“O”阳性，诊为风湿性关节炎。先用西药治疗3个月不效。后又改请中医以除湿散风药治疗6个月，不但不效，反见加重。细审其证，纳呆食减，胸满心烦，头晕失眠，神情抑郁，易哭，全身关节疼痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，思之：此虽有风寒湿邪，然以肝郁气滞，郁而化风为主。故当以疏肝理气以治。处方：柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，甘草10克，香橼10克，佛手10克，黄芩6克，玫瑰花10克，代代花10克，合欢花15克。先用开水浸泡半小时，再置火上煎煮10分钟即可。
服药4剂，诸证均减；继服40剂，诸证尽失，愈。
4．但知祛风除湿，不知伤血损阴，追虚逐实，血气难复
沈××，女，30岁。
产后关节疼痛10个月。医诊风湿性关节炎。始以西药治之，疼痛不但不减，反而出现胃痛，恶心呕吐，头晕头痛。继而又请中医治疗。虽然胃痛，恶心呕吐消失，但却出现汗出加剧。特别是近2个月来，指、趾、踝、腕、肘、膝、肩、颈项关节都痛，屈伸关节困难，行动不便，且汗出很多，疲乏无力，口舌干燥。细审其所用之药除西药外，中药多为祛风散寒除湿之剂。舌苔白，脉沉弦细。综合脉证，思之：此病发于产后，又久用祛风除湿之剂治疗以伤阴血。经云：肝主筋，肝藏血，诸筋者皆会于节。肝血不足，筋失所养，故关节不利而痛。治宜养血理筋，佐以祛风除湿清热。处方：秦艽5克，羌活3克，独活3克，生地40克，熟地15克，防风4克，川芎10克，白芷3克，细辛1克，生石膏15克，当归12克，白芍12克，茯苓6克，甘草10克，白术12克。
服药2剂，疼痛好转，精神增加。某医云：此方祛风湿药竟如此之小，怎能治病。乃将上方中之羌活、独活、防风、白芷加至10克，细辛增至3克。
服药3剂，疼
