686-中医临证经验与方法-第49章
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3．寒湿郁滞，阳气不化，但用苦降，反损阳气
赵××，女，13岁。
从1岁始即经常大便秘结，少则3—4天，多则7～8天才排便1次，而且每次都得用药才能顺利排出，为了使其排便顺利，经常每天服食大量水果和蜂蜜。但最近一年多来，再用以上办法却不见效果。特别是最近3个多月以来，由于大便不通，终日感到腹胀腹痛，疲乏无力，为此不得不采用隔日灌肠法帮助排便，但还是不能正常排便。细审其证，10天来仍未排便，腹胀腹痛，纳食不能，气短懒言，面色萎黄，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。综其脉证，思之：沉脉者气郁也，细弦者寒湿郁滞不化也。寒湿气滞则阳气不化，清气不升则浊阴不降，腑气不通。治宜拟温阳理气，化湿和中。处方：厚朴10克，陈皮10克，甘草6克，草豆蔻10克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黄1克。
药进1剂，大便即行2次；继服3剂，大便转为1日l行；其后间断服药30剂，腹痛腹满消失，食欲正常，大便正常。
某医云：本例患者余曾用大黄15克、芒硝10克，然不但大便未通，还出现恶心欲吐，而老师仅用大黄1克，却便通纳增，其故何也？答曰：如上所述本例之大便秘结在于寒湿阳气不化，所以再用大剂苦寒咸寒不但更加不通，而且纳食反减。至于大黄1克为何能通便，乃因温阳化湿佐加苦降之味耳。
4。痰湿郁滞，反与攻下、润下，痰湿反甚，运化不能
吴××，女，58岁。
大便秘结30多年。医始用西药不效，继又用中药润下、攻下等效果亦不明显。细审其证，除大便5。10日一行外，并见纳呆腹胀，舌苔白，脉沉而缓。因思脉沉者气郁也，缓者脾虚痰湿蕴郁也。综其脉证，乃痰湿郁滞也。拟用理气祛痰。又思丹溪润下丸仅用陈皮、甘草二味，汪昂《汤头歌诀》称“润下丸仅陈皮草、利气祛痰妙绝伦。”正与此法合拍。乃拟润下丸为汤。陈皮40克，甘草10克。
1剂大便行，续进1剂，追访半年，大便一直正常。
5。阳虚湿郁，反用寒下以损阳气，气虚不运，阳气不化，便秘更甚
郭××，女．40岁。
30年来经常3～5天才排便1次，为了增加排便次数和减少排便时的痛苦，每天除吃大量水果、蜂蜜外，几乎每天都服西药缓泻剂，如此这般已达20多年。但近两年以来，虽然继续采用上述办法，但仍7～8天才排便一次，而且排便之日必须在前一天服用一剂大承气汤，当天再用开塞露或灌肠。细审其证，除大便秘结之外，并见脘腹胀满，面色萎黄，舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦大而紧。综合脉证，思之：大承气汤为峻下热结之方，其若热结便秘者往往一剂而解。吴鞠通《温病条辨》云：“此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠居于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，收胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故日大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。”又云：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心色，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”又思大便之不解，温病多津伤，而此为杂病，必阳气损也。脉弦大而紧者，皆阳虚寒甚之脉也，其不运药者阳气虚也，且久用苦寒咸寒甘寒又损阳气，故不愈也。治宜温补脾胃之阳气，佐以理气通便。处方：附子10克，党参10克，肉桂10克，白术10克，甘草10克，干姜10克，枳实6克，厚朴6克，大黄2克。服药1剂，次日大便竟然三行且微溏，继服6剂，追访4个月，均每日大便1次。
6．气虚湿郁，升降之功失职，反用寒降以伐生阳，运药不能，便秘不愈
独××，男，49岁
肝炎痊愈后4年多来，经常腹满胀痛，大便不解。医先用西药缓泻剂有效，但久用之后不再见效。后又改请中医以行气消胀、除湿清热，理气通便之剂治疗3年多，其效亦不显著。细审其腹满胀痛以午后至夜间为甚，上午轻减，大便一般3。7天一次，大便不甚于结，疲乏无力，下肢沉重微肿，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：腹胀下午至夜间加重者寒湿也，阳虚也；疲乏无力，下肢沉重者气虚也，湿也；脉濡缓者气虚寒湿也。证脉合参而论之，乃阳气虚衰，湿郁不化，升降失职所为也。因拟健脾益气，升阳降阴。处方：厚朴1克，附子0．3克，当归0．2克，吴茱萸1克，麻黄0．1克，半夏l克，毕澄茄0．2克，升麻0．1克，木香0．2克，干姜0．2克，草果0．2克，黄芪3克，党参2克，茯苓0．1克，益智仁0．1克。
服药1剂，腹胀腹痛好转，大便一行；继服3剂，大便转为正常。
某医云：何用此小剂？答曰：《内经》曾大倡壮火散气，少火生气之论，故东垣治虚实夹杂之虚劳证常以小剂予之，以恐药物过剂而伤正气耳。本证正虚邪微但宜微扶正气，稍佐祛邪，故以小剂予之。事实证明，药少力宏，果然得愈。
7．湿凝气阻，三焦俱闭，反以寒凉滋腻，经久不愈
廖××，女，30岁。
从l岁开始即经常大便秘结，开始时每隔3天服一次缓泻药即可排便，其后效果越来越不明显，改用麻仁滋脾丸以后，有1—2年大便比较通畅。但最近2年以来，大便秘结越来越重，每次排便不用大承气汤，即用灌肠法，才能暂时缓解。细审其证，除大便秘结者外，并见其面色萎黄，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证思之：此乃湿凝气阻，三焦俱闭之证也，治宜拟补火除湿通便。处方：半硫丸，1次3克，1日2次。后果愈。
因思吴鞠通《温病条辨》云：“湿伤气者，肺主天气，脾主地气，俱属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝，至于下焦，气不惟伤而且阻矣。气为湿阻，故二便不通，今人之通大便，悉用大黄，不知大黄性寒，主热结有形之燥粪；若湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可。硫黄热而不燥，能理大肠，半夏能人阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣……盖肾司二便，肾中真阳为湿所困，久而弥虚，失其本然之职，故助以硫黄；肝主疏泄，风湿相为胜负，风胜则湿行，湿凝则风息，而失其疏泄之能，故通之以半夏。”
腹泻
1．气阴俱虚，肝木失达，反作虚寒，久施温化
张××，女，52岁。
腹泻20年左右。医诊慢性胃炎、慢性肠炎。先用西药治疗数年不效，继又配合中药健脾温中，疏肝健脾，温补脾肾、消食和胃等剂与参苓白术散、四神丸、附子理中丸、补中益气丸等进行治疗数年亦不效。细审其证见大便一日10余次，粪质稀溏呈不消化状，胸胁时痛，胃脘痞满，胸闷心烦，舌苔薄白，脉弦而大，左脉大于右脉。综合脉证，思之：久泻近20年，可谓久矣，久泻多为虚寒，或为脾，或为肾，然脾肾俱治反而不愈，其故何也？何不求之于脉。因而又思脉大者气阴俱虚也，右脉大于左脉者虚也，今左脉反大于右脉，左脉者肝邪也，综而论之，此病既虚且实，既有气阴之不足，又有肝实之乘脾。因拟补气养阴以扶正，疏肝抑肝以祛邪。处方：党参30克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，陈皮10克，青皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药3剂，大便转为1日2行，他证亦减；继服上方10剂，不但大便转为1日1次，且他证亦大部消失。
某医云：久泻者诸书均云宜用健脾，补肾，久秘者诸书均云宜养阴润便，而今反用其反者何也？答曰：久泻者补脾肾，久秘者养阴增液此法之常也，养阴益气者法之变也，变者为何？宗脉证也。今脉大，大者或为气阴俱虚，或为气血俱虚，其阴虚、血虚因何而起，久泻也，用药也。本病既已阴伤就当补其阴，然又恐滋之太过而加健脾燥湿，使其扶阴之正而不生湿邪也。又且肝脾同病，故再酌治肝邪以助脾。
2．兼症不明，比例不分，或补或泻，或温或寒，其效遥期
邢××，女，41岁。
腹泻2年，医始诊为细菌性痢疾，予西药治疗10天后明显好转，但继续治疗时反而日渐加重。半年后，改请中医治疗，始以清热止痢不效，继予健脾温中、健脾和胃、温补脾肾、补中益气等亦不效。细察其证，除泄泻，一日3。5次外，并见有里急后重，纳呆食减，脘腹隐隐作痛，疲乏无力，舌苔白，脉细缓。综合脉证，诊为脾胃虚衰，治以健脾益气。处方：党参10克，茯苓10克，白术10克，扁豆10克，陈皮10克，山药15克，甘草6克，莲子10克，砂仁10克，炒苡米15克，桔梗6克，大枣5个。
服药10剂，寸效未见。再查前医诸方有用四神者，有用真人养脏者，有用参苓白术者，有用连理汤者，有用健脾者，然均不效。再询其证，除上述者外，并见有食后脘腹胀满加剧，吃冷食后腹痛即作，吃热药一久即口干舌燥，舌苔黄白，面色萎黄，脉细缓。综合脉证，思之：证脉均系脾虚无疑，然兼挟食滞不化，寒热交结，寒多热少之证耳。又思：治病虽要主要看主流用方，但兼证不可不顾及耳。因拟健脾益气为主，酌加消食和胃，苦辛通降之品。党参10克，茯苓10克，白术10克，扁豆10克，陈皮10克，山药15克，甘草6克，莲子10克，砂仁10克，蔻仁6克，炒苡米15克，桔梗6克，枳实6克，焦三仙各10克，吴茱萸6克，黄连4克，大枣3个，补骨脂3克。
服药4剂，大便次数减为每日1次，里急后重感消减90％，饮食增加，继服20剂，愈。
因忆《毛泽东选集》曾云：党委会的工作方法犹如弹钢琴者，中药处方亦应弹奏合适耳。
肝硬化
1．寒热胶结、水饮停聚，但用攻逐，或用利水，斡旋不能，水聚不散
邹××，男，50岁。
腹胀腹水2个多月。医诊肝硬化腹水。先用西药治疗曾一度明显好转，但不久又复发如初，其后再用西药治疗就不继续好转。乃改为中药治疗，始用利水不效，继又用攻逐之法亦不效。细审其证见腹部胀大，但按之不硬不痛，下肢轻度浮肿，舌质稍红，舌苔黄腻，脉弦紧。综合脉证，思之：脉弦紧者寒饮停聚也，舌质红而苔黄腻者湿热蕴结也。合之于证，此乃寒饮蕴结，久蕴化热，水气结聚于中。治宜辛温通阳，苦寒燥湿，斡旋阴阳，利其水湿。处方：防己40克，桂枝12克，苍术30克，白术15克，生石膏20克，茯苓15克。
某医云：甘遂、芫花、大戟均峻厉之剂，尚且无功，其用轻淡之品能取功乎？答曰：本方虽无攻逐之剧药，然却有上清肺金之石膏，中有苍术、白术之燥湿，下有茯苓之利水，且防己苦寒有斡旋气机之功，桂枝配防己有激荡水气之力，故胶结之痰饮、水气非此不解。
服药2剂，腹胀、浮肿均减；继服4剂，�
