686-中医临证经验与方法-第57章
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苔白，脉虚弦滑数促结。综合脉证，思之：脉虚者，气阴俱虚也；弦者，肝脉也；滑数者，痰热蕴结也；促结兼见者，虚中夹滞也。合之于症，乃气阴两虚，痰火内蕴，肝木失达之证也。为拟补气养阴，化痰泻火，疏肝理气之剂。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，五味子10克，人参10克，麦冬10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，黄芩10克，牡蛎10克。
服药4剂，诸证好转；继服30剂，诸证消失，愈。
某医云：本例既为甲状腺炎，为何不用清热解毒之药？既有甲状腺肿大为何不用软坚散结之药？既有肝功异常为何不用保肝之药？答曰：中药何为保肝之药尚无定论可言，怎么谈得上加入保肝之药呢？这姑且不说。至于为什么不加清热解毒药，我主要的想法是本病无热毒之证可言，至于炎症问题，是否可以说是中医的热毒，尚不敢说，因为中医所说的阳虚寒证亦有称为炎症者，既然西医称为炎症并不等于中医的热毒，那为什么一听说是甲状腺炎而用清热解毒之药治疗呢？至于为什么不加软坚散结药的问题，我认为我并不是没有加入软坚散结药，只是用药量比较小而已。由于本证既虚且实，若软坚散结之药太过则正气必伤，而病反难除，此余屡用屡败之教训也。
2．正虚邪微，湿多热少，反复权衡，始见其效
王××，女，32岁。
双侧甲状腺弥漫性肿大，咽喉憋胀，心烦气短，头晕失眠半年多。医诊甲状腺炎。先以西药治疗2个多月不效，后又以中药软坚散结之剂配合治疗3个多月亦无明显改善。细审其证，除甲状腺肿大，咽喉憋胀，心烦气短，头晕失眠之外，并见疲乏无力，舌苔薄白，脉象濡缓。综合脉证，思之：脉濡缓者，气阴两虚，痰气郁结也。治宜补气养阴，理气化痰为方。处方：黄芪15克，当归6克，党参10克，五味子10克，麦冬10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
服药6剂，头晕失眠，心烦心悸，咽喉憋胀等证俱减；继服上方12剂后，咽喉憋胀消失，甲状腺肿大消减大半；又服30剂，诸证消失。
某医问：朱老在给我们讲中药时说：“在外部可见的肿块宜用软坚散结之昆布、海藻、夏枯草、牡蛎、元参、连翘等治之。”而先生却很少用之，其故何也？答曰：本证虽见甲状腺肿大，然从其脉来看却为正虚为主，所以不可以祛邪为主的药物进行治疗，此即所谓扶正即能祛邪之意也。
甲状腺肿瘤
仅知软坚，不知温散，结者更结，坚者更坚
赵××，女，29岁。
右侧甲状腺肿如核桃大1年多。医诊甲状腺良性腺瘤。审其除右侧甲状腺肿大较硬外，并见舌苔薄白，脉弦滑而涩。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；滑者，痰热也。合之于症，诊为痰热互结，肝郁气滞。拟用理气化痰，软坚散结。处方：夏枯草30克，赤芍10克，橘叶10克，桔梗10克，昆布10克，海藻10克，黄药子6克，连翘10克，瓜蒌30克。
服药30剂，寸效未见。患者云：是否中药不能治此病？答曰：不然也。细思脉虽弦滑而却兼涩。涩脉者，寒也、滞也。寒者当温，正如《内经》所云：“寒者热之”，“结者散之”之谓也。乃于上方中加入干姜6克、白芥子6克。
服药6剂，肿块减少；继服16剂，肿块竞全部消失。
甲状腺结节
软坚散结，需分寒热，以寒作热，其病不解。
杨××，男，55岁。
双侧甲状腺肿大4个多月。医诊甲状腺囊肿。因患者不愿手术，改由中医治疗。某医以理气化痰，软坚散结之中药治疗两个多月不效。审其证见甲状腺肿大如核桃，吞咽时有不利感，且偶见隐隐作痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，诊为肝郁气滞，痰血互结证，拟予疏肝理气，化痰散结。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，香橼10克，佛手10克，玫瑰花10克，代代花10克，元参8克，连翘15克。
服药10剂，效果不著。又思：脉沉不滑不数者，无热可言也。治当以理气化痰为先。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，香橼10克，佛手10克，玫瑰花10克，代代花10克，元参3克，连翘1克。
服药2剂，吞咽不利感消失；继服6剂，肿块明显缩小；又服4剂，诸证消失。
某医云：前用之方药味全同，而始用不效，后用速效，其故何也？答曰：前方偏凉，后方偏温所致也。
糖尿病
1．肺胃实火，灼津耗液，不求脉证，但予养阴，其病不解
朱××，男，60岁。
烦渴多饮多尿1年多。医诊糖尿病。先予西药内服而症减，但稍一停药即症状如初，乃邀某医以中药养阴生津治之，病情亦不见减。细审其证，除烦渴多饮，尿糖＋＋＋＋之外，并见疲乏无力，恶热，舌苔黄燥，脉滑而数。综合脉证，思之：此消渴之病也。消渴之病河间分其为三，故前人亦称其为三消。今其脉滑数，滑数之脉者，肺胃热炽也，实热当泻，故治宜清肺胃。处方：生石膏60克，黄连10克，黑豆250克。
服药20剂，诸证消失；又服20剂，愈。
2．胶于阴虚之见，固于滋阴生津之治，不去理气，不去化痰，延误病期
时××，男，40岁。
胆囊切除术后1年多来，经常感到疲乏无力，食欲不振，近8个多月来，疲乏无力更加严重，且日渐感到烦渴多饮，心烦失眠，腰腿酸困。经过某院检查，诊为糖尿病。医先予西药治疗3个多月，症状不见改善，继又配合中药养阴生津之剂，除胃脘痞满不适加重外，其他症状不见改善。细审其证，除烦渴多饮，心烦失眠，腰腿酸困，胃脘痞满外，并见经常疲乏思睡而又难于入睡，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：消渴之证，自多阴虚津亏，然本证治之何故不效也？《四言举要》云：“脉乃血脉，气血之先，血之隧道，气息应焉。”何不求之于脉。今脉见濡缓。濡缓之脉者痰湿郁滞也，细数之脉者阴虚火旺也，滑数之脉者痰热或胃中实热也。濡缓之脉合之于疲乏酸困，脘痞之证，乃痰湿郁滞之象也，痰湿岂可再予养阴生津以助痰湿，误也。法宜补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
服药7剂，烦渴喜饮，心烦失眠，疲乏酸困之状俱减；继服上药14剂，诸证大部消失，尿糖由（＋＋＋＋）转为（一），血糖正常。继服上药2个月，愈。
3．胶于阴虚津亏之见，固执滋阴生津之治，不求脉证，但求病名，因循不治
范××，男，58岁。
烦渴多饮，多食多尿1年多。医诊糖尿病。先予西药治疗4个多月不效，继又配合中药养阴生津之剂，非但诸证不减，尿糖一直持续在（＋＋＋＋），而且近两个多月来，发现尿蛋白（＋＋），时有红、白细胞，颗粒管型。医欲加入激素治疗，又恐使糖尿病更加严重，乃要求患者但用中药治疗。细审其证见除烦渴多饮，多食多尿之外，并见疲乏无力，腰背酸困，心烦失眠，舌苔白而稍腻，脉濡缓而尺脉反弦。综合脉证。思之：濡缓之脉见于久病者为气阴俱虚，痰湿不化也，尺脉弦者肾阳不足也。治宜补气养阴，理气化痰，佐以温肾。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克，生地10克；同时配服：肾康灵，一次4粒，一日3次。
服药7剂，诸证大减；继服25剂，诸证消失，尿常规（一）．后果愈。
某医云：糖尿病本为难治之病，治之尚难取效，而又合并糖尿病性肾病则更难取效，今本例未用任何西药，而其效却如此之显著，其故何也？答曰：不管是糖尿病，还是糖尿病性肾病都是比较难治的疾病，这在西医、中医恐怕都是如此。至于为什么不合并西药有效，我认为原因有三：一辨证准确，论治有方。二没有中、西药的相互拮抗。三没有中药之间的相互拮抗。
4．胶于消渴阴虚之见，固执养阴之治，膈间支饮，津不敷布，久治不效
国××，男，57岁。
口渴多饮多食，日渐消瘦7年多。医诊糖尿病。先用西药治疗半年，症状明显好转，尿糖亦由（＋＋＋＋）降至（＋），但出院之后不久，症复如前，尿糖亦很快由（＋）增至（＋＋＋＋），配合中药养阴生津之剂治之，开始时症状有所改善，但2个月后，症状又复如初。其后遍请名医，前后6年余，症状一直不见缓解。最近1年多来，非但糖尿病不见改善，而且视力逐渐下降，并曾突然失明两次，经眼科检查，诊断为早期白内障、眼底出血。近5个月来，又逐渐发现两腿麻木疼痛，行动不便。经神经科检查诊断为末梢神经炎。为此不得不再住院1年余，但至今诸证不但未见改善，反而日渐严重。最近1个多月以来，两下肢几乎不能活动，且发现纳呆食减，恶心呕吐，经过检查诊断为糖尿病酮中毒。基于住院治疗越来越重，一怒之下，停止服用任何药物，其后又在家属的劝说下，邀请中医治疗。细审其证见口渴喜饮，饮水稍多即吐，脘痞纳呆，下肢麻痛瘫痪，视物模糊，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：口渴喜饮，饮多则吐，水逆证也。脉弦紧者寒也，结也，数者，热也。紧数相搏，寒饮停聚凝结化热也。证脉相参，为寒饮结滞，郁而化热，津液不得敷布也。治宜苦辛并用，化饮散结。处方：防己10克，桂枝10克，人参10克，生石膏15克，茯苓10克，牡蛎6克。
服药3剂，诸证稍减。此时某医及家属云：中药力缓，中药只能改善症状，不能解决根本问题，如果不用西药将会不堪设想。但患者不听劝告，仍只服中药。继服上药20剂，两下肢疼痛麻木瘫痪竟消失，且恶心呕吐亦解。加元参10克，服药2月，药进60剂，诸证消失，唯因白内障视力仍较差。
5．仅执症辨，不审脉色，不管寒热，但施冰雪，郁其阳气，津不敷布
张××，男，29岁。
口渴多饮，疲乏无力，日渐消瘦1年多。医诊糖尿病。先以西药治疗半年多无效，后又配合中药养阴生津、人参白虎等不但症状不减，反而日渐感到胃脘痞满。细审其证，除口渴喜饮，消食易饥，胃脘痞满外，并见消瘦乏力，皮肤干燥，面色微赤，舌苔白，脉弦紧。综合脉证，思之：脉弦紧者，寒也，结也，饮也。合之于症，乃寒饮结于中焦膈间，郁久化热也。治宜苦辛通降，斡旋气机，化饮生津也。处方：防己10克，桂枝10克，人参10克，生石膏12克，茯苓10克，芒硝3克。
服药12剂，口渴多饮大减，精神倍增，体重亦增9千克，尿糖由（＋＋＋＋）降至（±）。
某医云：患者本未叙述有大便秘结，而先生却加芒硝者何也？答曰：芒硝非仅能软坚通便，亦且能软坚散结祛痰，此仲景之法也。《金匮要略》之于“实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”的用芒硝于治痰饮病，就在于此也。
6．胶于养阴，助其痰饮，郁其肝脾，升降失序，病证因剧
高××，男，25岁。
患糖尿病2年多。医先予西药治疗不效，继又配合中药养阴生津之剂而加剧。近2个多月以来，突然发现频繁呕吐，心烦心悸。医诊糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。住院治疗2个多月诸证不减。细审其证，除�
