686-中医临证经验与方法-第83章
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弓××，女，49岁。
两唇痒痛，肿胀流水，紫黯麻木2年多。医诊慢性唇炎。先以西药治疗1年不效，继又以中药牛黄解毒丸、黄连上清丸、牛黄上清丸，以及清胃散、玉女煎、泻黄散、甘露饮加减治疗1年亦未奏效。细审其证，两唇紫黯肿胀，不断有黄水流出，外罩黄色脓痂，痒痛麻木，胃脘痞满，脐上悸动，舌苔白，脉弦紧，左脉大于右脉。综合脉证，思之：脉弦者，肝胆三焦之脉也；弦紧相兼者，寒也。唇肿湿烂者，湿热也。脐上悸动，胃脘痞满者，寒饮也。证脉合参，乃肝郁气结，寒饮内郁，上热下寒也。治宜清上温下，解郁散结，温阳化饮。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，干姜3克，甘草6克，大枣5个，桂枝10克，熟军3克，茯苓15克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药4剂，口唇肿胀、痒痛、紫黯、麻木均大减；继服10剂，愈。
某医云：柴胡加龙骨牡蛎汤乃《伤寒论》治“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”方也，何甩其于治唇炎也？答曰：柴胡加龙骨牡蛎汤确为伤寒下后烦惊谵语之方。但因本方桂枝配柴胡可使内陷之邪得从外解，加龙骨、牡蛎可以镇静而潜浮阳，大黄和胃气泻邪热，桂枝配茯苓、生姜、大枣可以化寒饮，故可用之能使错杂之邪得从内外而解，唇病得愈。
2．观证察脉，知其所主，治以除湿清热，散风活血，愈
卜××，女，36岁。
上下口唇红肿，脱皮皲裂，流黄水13年。医诊慢性剥脱性唇炎。先用西药间断性治疗8年无效，继又配合中药清热解毒，清胃泻火，活血化瘀，以单方蜈蚣、全蝎、土元，中成药梅花点舌丹、锡类散等治4年多亦无明显效果。最近1年多以来，不但肿胀、脱皮、发痒、流汁水，而且经常发现皮肤皲裂，从裂口处流出血水。细察其证，上下口唇均肿胀，有的部位由黄水堆积而成一层厚厚的黄痂，有的皮肤脱落呈鲜红色，其间有多处裂口，裂口处有鲜血渗出，有黄水盖痂处奇痒难忍，有裂口处则疼痛异常，或时见麻木，舌苔白，脉弦缓。综合脉证，思之：流黄水者，湿热也；麻痒并见者，风湿热也；红肿流血水者，热人血分也；脉濡缓者，湿热也。合而论之：此湿热阻郁，郁而化风为主，血络瘀热为辅。治宜除湿清热，散风凉血。处方：藿香10克，甘草10克，栀子10克，防风10克，大黄1克。
服药6剂，肿胀痒痛好转，流水、流血消失；继服6剂，诸证均解，后果愈。
某医云：既云血络有瘀热，为何不用血分之药？答曰：栀子、大黄虽然主人气分，然亦兼人血分，以除血分湿热，故云凉血也。
慢性牙周炎
1．审其所主，思其脉证，两相参合，知其病在肝肾，予滋阴降火，佐以散风愈
支××，男，16岁。
牙痛时轻时重，牙齿全部浮动，齿间疏豁，偶而齿衄3年多。医诊慢性牙周炎。先请西医治疗2年多不效，后又配合中药清胃散、牛黄解毒丸、牛黄上清丸等治疗近1年亦未见明显效果。细察其证，除牙齿浮动，隐隐作痛，时有齿衄外，并见烦躁易怒，舌苔黄白，脉弦。综合脉证，思之：齿者，肾之所主，疏豁动摇，隐隐作痛者，阴虚相火上炎也。脉弦者，肝火也。合而论之：乃肾阴虚而火旺为主，兼有相火用事之证也。治宜滋阴降火，佐以泻肝。处方：升麻1克，白芷1克，防风2克，龙胆草13克，地骨皮40克。
服药7剂，牙齿浮动，隐隐作痛明显改善，用舌舔牙已不动摇；继服40剂，虽吃炒黄豆与花生米亦不动摇。
2．审其所主，察其昼夜，知其阴虚火旺，予滋阴降火愈
郑××，女，29岁。
齿衄时轻时重5年。医诊慢性牙周炎、维生素c缺乏症。先请西医治疗3年多不效，继又配合中药清胃泻火等剂亦无效。细察其证，除牙龈不断有鲜血渗出外，经常夜间睡醒后满口是血，且齿龈萎缩，牙根有血块，牙齿疏豁，头晕心烦，舌苔黄，脉弦细。综合脉证，思之：夜间齿血加重者，病在肾也。治宜滋阴补肾降火。处方：元参60克，石斛15克，生地15克，怀牛膝10克。
服药15剂，齿衄大减；继服20剂，诸证俱失，愈。
某医云：为何应用怀牛膝？答曰：怀牛膝者，非但补肝，亦且补肾；非但滋补，亦且引火下行。故肝肾并损而虚火上炎者多用之。
3．察脉审证，知其病在肾命，予培补肾气始愈
弓××，女，成。
牙龈肿胀衄血时轻时重13年。医诊慢性牙周炎。先请西医治疗7～8年无明显效果，继又配合中药清泻胃火，滋阴降火数年亦无改善。细察其证，上下牙龈均肿胀，不痛，牙根部有少量血痂，牙缝处有少量鲜血溢出，用手按压牙龈则出血加重，用牙刷刷牙时全刷均呈红色，用牙一咬馒头则咬的部分全变鲜红，舌苔为血染色，脉沉细尺大而弦。综合脉证，思之：牙龈属胃，牙齿属肾，且脉见尺大乃肾之阴阳俱衰，虚火上浮也。治宜补肝肾，降虚火。处方：元参15克，麦冬15克，生地15克，骨碎补15克。
服药12剂，齿衄停止；继服30剂，愈。
某医云：骨碎补乃跌打损伤药也，齿病因何用之？答曰：骨碎补苦温，归肝肾二经，非但能活血续筋，亦且能补肾，治肾虚之牙痛、衄血也，故用之。
杂论篇
绝对不能原谅自己
数十年前，作为一个临床医生，在治疗某个疾病屡屡无效，或久治不愈时，常常这样地原谅自己，说：“国内的著名医家都治不好，我能有什么办法呢？”“国际上对这病都没有办法，我怎么能治好呢？”在与一些同道的交谈中，我发现他们中的很多人也有这种看法。所以长期以来，我认为我的这种思想是对的。在一次与我院前副院长刘崇德的交谈中，他谈了他的如下观点：①没有治不好的病，只有我们治不好的病；②没有治不好的病，只有我们现在治不好的病；③只要辨证论治准确，就能治好这个病。我听后颇有非议，甚至有认为其简直是信口雌黄的想法。事隔30多年以后，我翻检了一下我的著作、论文一看，过去认为根本不可治愈的病，现在却一个一个地治愈了，有的虽然不能治愈，但却取得了可喜的苗头。这是为什么呢？归纳起来，大致有以下数条：
其一是是否把这个病人看成了自己最亲爱的人，若是，就会千方百计地想办法，就会通过千方百计地想办法，找出切实可行的办法来。
其二是是不是把所谓的国际、国内水平看作了不可逾越的鸿沟，若是，就会把自己束缚住，若不是，就会使我们进发出无限的创造力，充分利用我们的知识治疗此病。
其三是是否敢于向自己的微小过失开战，若是，就会使我们认真地检查自己的甚至是微小的过失，使我们在总结个人的成功与失败中，找出出路，找出办法，并创造出新的成果来。
总之，我们要想发明，要想创造，我们绝对不可原谅自己，绝对不可以以别人是如此为借口原谅自己。
历史与方向
中医数千年的发展史，是一部总结经验和利用现实科学成就去认识解释这些经验的历史，也是一个巩固成就、否定错误的实践——理论——实践上升史。
早在《内经》时代，中医就广泛应用当时的科学成就去认识、解释临床实践中发现的一些规律，例如：利用古代辩证法的哲学观点去认识病理、生理、诊断、治疗，利用古天文学、物理学、地理学、心理学去认识病理生理和与自然界的关系。提出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”；“异法方宜”；“一病而治各不同……地势使然也”；“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”；“和于阴阳，调于四时”；“凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也，是以夜行则喘出于肾，淫气病肺，有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾，有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”；“至而不至，未至而至……应则顺，否则逆，逆则变生，变则病……物生其应也，气脉其应也。”通过这种方法进行的研究，不但承认如解剖得来的直观的现实和规律，而且也承认用直观不能解释的，如肺合大肠，心合小肠，脾合胃，肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，肺主皮毛，心主血，“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”等现象和规律。
随着科学的不断进步和医疗实践的丰富，一些盲目乱碰的实践经验和错误的理论逐步被纠正，新的较为正确的理论渐渐建立。正如张仲景所说：“感往昔之论丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》，《八十一难》，《阴阳大论》，《胎胪药録》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药……夫欲视死别生，实为难矣。”在《伤寒论》条文中纠正了《素问》中，一日太阳，二日阳明，三日少阳的机械的传变理论，提出“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”的辨证的传变理论。并提出“辨”是认识治疗疾病的纲领，提出外感病的六经辨证学说，从而构成了比较完整的理法方药相统一的辨证论治观点。
但是由于客观条件的限制，张仲景不可能将很多问题都认识清楚，例如：温热病的感染途径，风热客表、热入营血、热人心包等都没有认识，神昏谵语也仅知道热入阳明、亡阳，热人血室、蓄血等原因，直到明、清两代的医家，如吴又可、叶天士等，才认识到温热病可以由口鼻而人，温邪的传变有卫气营血的不同阶段和热人心包，但是对湿热病的传变和温热后期的虚风内动还缺乏应有的认识，吴鞠通总结了前人的经验和个人的实践，提出了三焦学说和温邪久羁、虚风内动的理论及有效的方法，才使外感热病的理论比较完善。
在杂病领域里，中医的理论和临床经验也是不断发展的。例如：痰饮在《内经》中仅有“饮积”、“积饮”、“饮发”等名称，发病原因也主要集中在脾胃，张仲景才有了比较深刻的认识，指出：“夫饮有四……有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮”、“有留饮”、“有伏饮”，饮还有五脏之分，虚实之别，但是广泛应用于内外妇儿各科的不同疾病，都是后人逐步积累经验的过程中加深认识和完整起来的。瘀血理论的形成和发展也是如此，《内经》、《伤寒》、《金匮要略》阐发于前，后人发展于后，到王清任、唐容川才有了比较深入的认识。脏象学说，《内经》虽提出了脏象的基本内容，但对脾胃、肾的作用阐发得还不完整，而通过李东垣、黄元御对脾胃升降作用的研究，朱丹溪、赵养葵、张景岳等对肾的研究和其作用的阐发以后，才使我们对脏象学说有了一个系统的认识。
在一部分人利用古代辩证法的观点和当时科学成果研究中医时，另一部分人提出直观的研究方法。清代王清任经过对部分尸体的仔细观察，提出：“尝阅古人脏象论及所绘之图，立言处处自相矛盾。”“每日清晨，赴其义冢，就群儿之露脏者细视之……始知医书中所绘脏腑形图，与人之脏腑全不相合，即件数多寡，也不相符。”“惟愿医林中人，一见此图，胸中雪亮，眼底�
