全科医学基础教程-第17章
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健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、
手术、社会问题、家庭问题、行为问题、异常的体征或化验检查结
果、难以解释的症状或反常态度、危险因素； 或虽常见但医师认为
是较为重要的问题等（ 表6 … 1 ） 。
表6 … 1 主要问题目录
序号诊断日期问题名称问题进展日期问题进展情况ICPC 编码
1 1993。9。3 2 型糖尿病2000。2。3 糖尿病视网膜病变T90； F83 2 1999。10。4 丧偶Z15 注： ICPC 是指基层医疗国际分类； 本格内填写问题分类的编码。
2。 暂时性（ 或自限性） 问题目录（ the temporary or self…limited
problem list） 1970 年由Bjorn 在Weed 提出以问题为导向记录
的基础上提出暂时性问题目录； 一般指急性或短期问题。对暂
时性问题的记录； 可帮助全科医生及时发现可能的重要线索（ 表
6 … 2） 。
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表6 … 2 暂时性问题目录
序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC 编码
1 普通感冒1998。4。6 1998。4。8 休息； 多饮水； 痊愈R74 3。 长期用药清单（ the list of long term medications） 在问题
目录的后面； 应列出长期用药清单； 如患者长期使用激素替代治
疗； 应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来； 以利于提醒医生
进行药物副作用的随访和监测。长期药物清单被列为全科医疗以
问题为导向的病历记录中的一部分（ 表6 … 3 ） 。
表6 … 3 长期用药清单
问题序号开始用药日期药物名称剂量停止/ 变更日期备注
注： 问题序号是根据问题目录中的序号。
（ 二） 问题描述（ problem statements）
问题描述是POMR 的核心部分； 是对患者每一次就诊情况的
记录； 分为S（ 主观资料） 、O（ 客观资料） 、A（ 评价） 、P（ 计划） 四个
部分。在全科医疗中； 以问题为导向的病历记录即采用SOAP 的
形式。
S： 代表患者的主观资料（ subjective data ） 。主观资料是由患
者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感
觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求
尽量使用（ 或贴近） 患者的语言。
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O： 代表客观资料（ objective data ） 。客观资料是观察者（ 一般
指医生） 用各种方法获得的各种真实的资料； 包括体检发现、生理
学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果； 以及医生观
察到的患者的态度、行为等。
A： 代表对健康问题的评估（ assessment） 。评估是问题描述中
十分重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。“ 评估”不同于以往的以疾病为中心的诊断； 其内容
可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题、未明确原因的症状
和/ 或主诉。如果评估的最后结论是由多个症状、不适或相关检查
资料组合而得到的； 那么这种最后的结论并不一定会有一个“ 最
后的诊断（ final diagnosis） ”； 它可能会因为症状或不适的完全消失
而得不到最后的生物医学诊断。
所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。由于基
层医疗问题涉及生物、心理、社会各方面的问题； 使用国际疾病分
类系统（ ICD） 往往难以涵盖； 最好采用世界全科/家庭医生学会
（ WONCA） 于1997 年修订的“ 基层医疗国际分类（ International
Classification of Primary Care； ICPC） ”系统。
P： 代表对问题的处理计划（ plan） 。处理计划是针对问题而提
出的； 体现以病人为中心、预防为导向； 以及生物… 心理… 社会医
学模式的全方位考虑； 而不仅限于开出药物。计划内容一般应包
括诊断计划、治疗策略（ 包括用药和治疗方式） 、对患者的教育等。
有关患者教育要记录让患者了解和遵从医嘱所需要的健康教
育内容； 包括饮食控制、去除引起疾病的危险因素等。对于长期接
受医疗照顾的慢性患者； 健康教育是相当重要的； 要让患者知道医
生所期望的治疗结果、药物可能发生的副作用及药物的交互作用、
在什么情况下必须马上就医等。
问题处理计划是病程记录中最重要的部分； 必须放在显而易
见的位置； 因为在评估患者的病情时； 必须比较所做的治疗计划是
否有效。
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（ 三） 病程记录（ process notes）
病程记录是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态
观察记录； 多用于慢性患者的病历记录（ 如高血压） 。它是将对患
者长期追踪的一个或多个问题、检查结果或治疗指标制成一张表
格的形式。
因为在一张表上记录； 可以方便医生对患者整个跟踪问题的
了解及处理。此表格的内容一般事先规定好； 可包括症状、体征、
实验室检查、用药、转归、转会诊结果等； 也可根据医师的意愿进行
个别内容设计。在实际工作中； 通过使用流程表； 可以减少记录重
复和潦草的手写字体。若对此类表格在应用一段时间后加以小
结； 可以看出所随访问题进展的清晰轮廓； 有利于对病情发展和干
预做出及时的评价。同时； 流程表可以当成警告系统； 当所追踪的
资料有所变化时； 很快地就能发现即将发生的潜在问题； 有利于医
生自学并加强临床经验积累； 也利于临床教学和科研。
第三节 个人健康档案
个人健康档案（ personal health records） 包括两部分； 一是以问
题为导向的健康问题记录； 二是以预防为导向的记录（ preventionoriented
health records） 。具体内容为：
一、个人健康问题记录
1。 患者的基本资料 是在患者一接触全科医生时即要开始
收集的资料； 包括：
（ 1 ） 人口学资料 如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、
种族、社会经济状况等；
（ 2 ） 健康行为资料 如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等；
（ 3 ） 临床基本资料 一般包括以下几个方面： ① 既往史；
② 既往家庭史； ③ 生物学基础资料； 如血压、脉搏、心率、身高、体
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重、腰围及臀围等； ④ 临床预防操作资料等； ⑤ 药物过敏史。
2。 问题目录 包括主要问题目录和暂时性问题目录。在实
际工作中； 一般将这两个目录同时以列表的形式进行应用； 但如果
时间不允许； 可只列出主要健康问题目录； 而把暂时性问题记录放
在SOAP 日常医疗记录中； 并要求医生定期进行小结和随时填写。
具体表格及填写如本章第二节所述。
3。 SOAP 形式的问题描述及问题进展记录（ 表6 … 4）
表6 … 4 POMR 中的SOAP 书写范例
日期
S—O—A—P
（ 主观资料、客观资料、评价、问题处理计划）
2002。5。6 S：糖尿病10 年； 近三年两小腿麻木； 时有针刺样跳痛； 双手发麻； 全身乏力
O： 身高168 cm； 体重81 kg； 血压120 /80 mmHg； 心率78 次/
min； 四肢对称性“ 手套或袜套”样感觉障碍； 双膝腱反射
减弱； EKG 正常； 余无异常发现。
A： 根据糖尿病病史； 缓慢进展的周围神经病变； 为对称性；
下肢重于上肢； 分布如手套、袜套样等特点； 故诊断为：
糖尿病末梢神经病变
肥胖
鉴别诊断： 应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、
中毒性周围神经炎相鉴别
P： 。 诊断计划： 1） 血糖及肾功能检查（ 2） 肌电图检查
（ 3） 查眼底
2。 治疗计划： 1） 控制糖尿病（ 2） 缓解疼痛： 止痛药
（ 3） 控制体重
3。 患者指导计划： 1） 饮食治疗的重要性（ 2） 强调遵医嘱的重要性
？？
（ 继续记录）
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病例： 患者； 女； 56 岁； 初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病10
年； 近三年两小腿麻木； 有时出现针刺样跳痛； 双手发麻； 浑身乏
力。体检： 身高168 cm； 体重81 kg； 血压120 /80 mmHg （ 16。0 /
10。6 kPa） ； 心率78 次/min； 四肢对称性“ 手套或袜套”样感觉障
碍； 双膝腱反射减弱； 心电图（ EKG） 正常； 余无异常发现。
4。 病程流程/随访记录表 病程流程/ 随访记录表是健康档
案记录中常见的记录形式。由表6 … 5 和表6 … 6 可见此记录方式
的优点及方便程度。
表6 … 5 2 型糖尿病随访监测记录表（ 症状、体征及处理）
时间
项目
症
状
多饮、多食、多尿
头晕
心悸
其他
体
征
呼吸/（ 次·min … 1 ）
血压/mmHg
脉搏/（ 次·min … 1 ）
意识
体重/ kg
体重指数
水肿
肢体皮肤颜色
肢体皮肤温度
肢体皮肤痛觉
肢体皮肤
异常感觉
肢体皮肤感染
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续表
时间
项目
体
征
足背动脉搏动
跟腱反射
阳痿
眼底
其他
转
诊
内分泌专家
眼科医师
营养师
其他
用
药
及
建
议
咨
询
表6 … 6 2 型糖尿病随访监测记录表（ 化验及辅助检查）
时间
项目
血
血红蛋白（ Hb）
白细胞
血糖/ 空腹（ 静脉）
血糖（ 指血）
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续表
时间
项目
血
血糖/ 餐后2 h
糖化血红蛋白
（ HbA1c）
低密度脂蛋白/ 高
密度脂蛋白（ LDL/
HDL）
甘油三酯（ TG）
肌酐（ Cr）
尿素氮（ BUN）
钾
钠
尿
糖
酮体
微球蛋白
管型
24 h 糖定量
？？
其他
备
注
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5。 化验及辅助检查 内容根据患者的健康状况而定； 也可以
设计成表格。
6。 转会诊记录 患者转诊的去向不尽相同； 可以是其他基层
医生、专科医生、护士、治疗师及社会工作者等； 由全科医生根据患
者的具体情况而定。全科医生做出转诊的决定后； 仍然有对转诊
后的患者追踪其就医情况的责任。因此； 全科医疗中的转诊记录
是双向的； 患者在社区外就医及接受照顾的情况； 应记录在健康档
案中。一般情况下； 全科医生除了接收和保存其他医生或照顾者
转回来的患者资料外； 还需要自己在患者的健康档案中写出一份
患者在社区外就医情况的小结。
目前我国绝大部分全科医疗诊所还未建立双向转诊机制； 转
诊记录还有待完善。
二、以预防为导向的记录
全科医生在实施预防医学服务时不同于公共卫生人员；
他们提供的预防医学服务主要是在其与患者及患者家庭每一
次接触的过程中进行的。每次与患者或家庭接触； 全科医生
都要评价患者个人及其家庭的健康状况； 包括生理、心理和
社会三个方面； 然后制定出预防医学计划。个体化按年龄、
性别设计的预防医学记录； 可以提示全科医生确定其所服务
的社区人群中具有某危险因素的亚群； 制定实用性的预防医
学策略。
全科医疗中的预防医学服务方法包括周期性健康检查、预防
接种、儿童生长与发育评价、患者教育、危险因素筛查及评价等； 以
早期发现病患及危险因素； 加以干预为目的。这样； 在个人健康档
案中就设有上述项目的记录。其中； 周期性健康检查在基层医疗
中是体现预防服务的重要措施。
在预防记录中； 还需要特别记录激素替代疗法或一些需要
仔细监测的药物； 如甲状腺素、维生素B12 、胰岛素、可的松、洋地
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黄、抗惊厥药、抗高血压药等。医生对应用这些药物的患者应制
定定期的随访计划。过去的医疗实践经验已经表明； 非经医生
提示； 患者一般不去随访； 或自动停止按照医�
