中医诊断学-第32章
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躁者，皆易治；躁为阴，系无根之火，故但躁不烦，及先躁后烦者，皆难治。”
鉴别要点：烦躁要明辨外感与内伤，根据阴阳盛衰以辨烦躁的不同发病机理。
1、辩烦躁的不同病位
（1）邪热在表：烦躁，发热头痛，汗出恶风，脉浮缓，或发热身痛，无汗，脉浮紧。
（2）邪热在半表半里：烦躁，寒热往来，头晕目眩，口苦咽干，脉弦数。
（3）邪热在里：烦躁，潮热便秘，腹满硬痛，脉弦实有力。
（4）邪热在上：烦躁，身热不盛，胸脘痞闷，舌红苔微黄，脉数。
2、辩烦躁阴阳盛哀情况
（1）阴寒烦躁：烦躁，恶寒踡卧，吐利，四肢厥冷，或吐衄。
（2）阳虚烦躁：身无大热，昼间烦躁，入夜安静，脉沉微，又称“躁烦”
（3）阴中伏阳烦躁：头痛，身温指末清冷，胸满恶心，脉沉伏。
（4）阴盛格阳烦躁：不烦而躁，肢体厥冷，手足躁动，但神态安静，脉沉细而疾。
（5）阴虚烦躁：烦躁不得卧，潮热盗汗，舌红，脉细数，又称“虚烦”。
3、辨烦躁内伤原因
（1）病后余热未清：虚烦不安，胸闷欲吐，虚赢少气。
（2）痰热内蕴：虚烦不得眠，其人素体肥盛。
（3）血虚津亏：烦躁，口干渴，入夜燥热尤甚，舌淡红，脉细数无力。
（4）胃中虚热：烦躁，呕哕，舌嫩红，脉虚数。
（5）膀胱蓄水：烦渴欲饮，水入即吐，小便不利，脉浮。
（十九） 疼 痛
疼痛是患者的一种自觉症状。多因气机不畅，血脉瘀阻，寒邪凝滞，热邪蕴结，气血不足所致经行不畅，不通则痛所致。临床常见疼痛症为头痛、胸痛、腹痛、腰痛、四肢痛等。兹分述如下：
1、头痛：头痛是患者自觉头部疼痛的一种症状。头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为魄海所在，当外邪侵袭，上犯巅顶，清阳被阻或内伤诸疾导致气血逆乱，致使脑失所养而产生头痛。常见的头痛分证方法有：
外感内伤分类：风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、肝阳头痛、肾虚头痛、气虚头痛、血虚头痛、痰浊头痛、瘀血头痛。
六经分类：太阳经头痛、阳明经头痛、少阳经头痛、太阴经头痛、少阴经头痛、厥阴经头痛。
鉴别要点
（1）头痛的情况
①头痛的部位：后头痛牵引顶部为太阳经头痛；前额头痛为阳明经头痛；两侧头痛为少阳经头痛；巅顶头痛为厥阴经头痛；痛有定处为血瘀头痛；偏头痛为肝阳上亢头痛。
②头痛的时间：风寒头痛多持续而明显，起病急、病程短。内伤头痛多时作时止，起病缓慢，病程较长。气虚头痛上午重，血虚头痛下午重。
③头痛的性质：头痛项强，遇风寒加重，得热稍缓为风寒头痛。头目胀痛，遇热加重，得寒稍缓为风热头痛。头痛如裹而重为风湿头痛。偏头痛、胀痛攻逆为主与情志有关是肝阳上亢头痛。头痛昏蒙为痰浊头痛。头痛绵绵，遇劳则甚为气虚头痛。头痛如细筋牵引为血虚头痛。头空痛重者，脑鸣为肾虚头痛。头痛加针刺，固定不移者为血瘀头痛。
（2）病史：有发热恶寒感冒病史者，头痛无先兆，突然发作为外感头痛。头痛有先兆，缓慢出现头痛者，无发热恶寒表证者多为内伤头痛。有外伤病史，出现头痛者多为血瘀头痛。平时情绪易于激动者多为肝阳上亢头痛。
（3）兼症
①全身症：具有发热恶寒，全身不适者为风寒头痛。发热重，恶风轻为风热头痛。体倦乏力，畏寒少气者多为气虚头痛。
②头部症：风寒头痛兼有鼻塞流涕，口不作渴。风热头痛兼有口渴咽痛。肝阳上亢头痛兼有舌红口苦。痰浊头痛兼有眩晕烦乱。血虚头痛兼有面色苍白，目眩症。肾虚头痛兼有眩晕，耳鸣，耳聋症。
③胸部症：风湿头痛兼有纳呆胸闷。痰浊头痛兼有胸脘满闷，呕恶痰涎。血虚头痛兼有心悸，怔忡，易惊。
④二便情况：风热头痛则尿黄。风湿头痛则大便溏，小便不利。肾虚头痛则遗精带下。
⑤舌苔脉象：风寒头痛苔薄白，脉浮紧。风热头痛苔薄黄，脉浮数。风湿头痛苔白腻，脉濡。肝阳上亢头痈脉弦有力。痰浊头痛舌苔白腻，脉弦滑。气虚头痛舌胖质淡白，脉细无力。血虚头痛舌质淡，脉虚涩。肾虚头痛舌红或淡，脉细无力。血瘀头痛舌质紫暗，有瘀点，脉涩。
2、胸痛：胸痛是胸部疼痛的一种自觉症状。
胸部为清阳所聚，诸阳受气于胸中，常由肺痈、肺痨、胸痹、悬饮、外伤、咳嗽等原因闭塞气机所引起。
鉴别要点
（1）胸痛部位：许多病变发生疼痛常有一定的部位。心窝部及左肩背疼痛为胸痹。前胸和两侧疼痛多为悬饮。胸局部疼痛按之加重多为外伤所致的瘀血症。
（2）疼痛时间：胸痹疼痛常发生于用力和兴奋之后。悬饮胸痛多发生在深呼吸和咳嗽之时。肺痈、肺痨多在咳嗽时牵引胸痛，咳嗽胸痛加重。
（3）疼痛性质：胸痹疼痛伴有压榨及窒息感。外伤性胸痛常呈锥痛或击痛。肺痨的胸痛常绵绵作痛。
（4）兼症
①咳嗽：肺痈初期干咳无痰或痰黄而粘不易咯出。肺痈成脓期咳吐脓痰呈臭味。肺痈气阴双虚时干咳少痰，咳血时作。胸痹寒气凝滞时喘息短气，咳吐稀痰。胸痹痰湿内郁时胸憋喘促，咳吐痰涎。外伤性胸痛咳嗽时加重。
②全身症：肺痈初期，鼻燥咽干伴寒热症。肺痈成脓期，壮热，胸痛，口干咽燥。肺痨为五心烦热，颧红，盗汗。胸痹寒气凝滞时，形寒肢厥，痰湿内阻则心悸，食减，不能平卧。
②舌苔脉象：肺痈初期舌尖红苔黄燥，脉小数。成脓期舌红苔黄，脉滑数。肺痨舌淡少苔脉细数。胸痹寒气滞油舌淡白而润，脉沉、迟或紧。若痰湿内阻，则见舌淡苔滑，脉濡。外伤性胸痛则舌暗脉涩。
3、胃脘痛：上腹部疼痛，一般称为胃脘痛，简称胃痛，古人称“心痛”。
本病发生原因甚多，其病变部位在胃，但与肝脾有密切关系。饮食损伤脾胃，郁怒伤肝，气滞血瘀，胃阴不足，均能使胃失和降或胃络失养或气滞血瘀作病。在临床上以寒痛、热痛、虚痛、瘀痛、食痛、虫痛较为常见。
鉴别要点
（1）病因、病史鉴别
①因饮食生冷和吸受冷气直接引发的胃痛为胃寒疼痛。
②因精神刺激或有情志不遂的病人多发气滞型胃痛。
③有便虫或吐蛔病史者多为虫积胃痛。
（2）从胃病的性质上鉴别
①胃部喜手按及饮热汤缓解，畏寒，手足不温者为胃寒型胃脘痛。
②胃脘胀痛攻冲者为气滞型胃脘痛。
③胃脘痛如针刺，且有定处，或有积块者为瘀血所致胃脘痛。
④胃痛，痛时不喜按，遇热加重，得寒则缓者为热型胃脘痛。
⑤胃痛呈阵发性加剧者为虫积胃痛。
（3）发病鉴别
①胃部突然作痛者多为寒型胃脘痛。
②胃痛多在空腹时疼痛，得食缓解者为气虚型胃脘痛。本型常因受寒、气恼等因素反复发作，并因运化能力薄弱出现食滞证。
③胃痛剧痛攻逆，时痛时止为虫积胃痛。
（4）兼症鉴别
①寒性胃脘痛多伴呕恶，清水痰涎，脉沉迟或沉弦，舌苔白腻。
②气痛多伴胸闷痞塞，得嗳气则舒，并见腹内胀，大便困难，脉弦滑。
③气滞胃痛多伴有胁满胀痛，郁闷太息，吞酸嘈杂，烦躁易怒，脉弦数。
④气虚胃痛多伴畏寒喜暖，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
⑤瘀血胃痛多伴有大便色黑，痛有定处，脉涩，重按有力。
⑥热型胃痛多伴有口渴，尿赤，便秘，舌苔黄腻，脉数大等症。
⑦虫积胃痛多疼痛较剧，呕吐食物或苦水，面黄择食，苔白腻或黄，脉弦细。
4、腹痛：腹痛是指患者腹部疼痛的一种自觉症状。
腹部有许多脏腑又是经络循行之处，当外邪侵袭，虫积，食滞，气血运行受阻致使经行不畅，不通则痛，而导致腹痛。临床上常见的腹痛分为寒实、虚寒、实热、食滞、气滞、血瘀、虫积等证型。
鉴别要点
（1）与年龄性别有关：儿童时期的腹痛多为虫积，青壮年时期的腹痛多为胃脘痛和肠痈，妇女腹痛多为异位妊娠或痛经等症。
（2）腹痛的性质：腹痛遇寒尤甚，得温则舒为寒实腹痛，腹痛绵绵时作时止，痛时喜按，喜热恶冷多为虚寒性腹痛。腹痛胀满，喜冷拒按为实热型腹痛。脘腹胀满，拒按，恶食为食积性腹痛。脘腹疼痛时发时止为虫积。腹部胀痛，矢气痛减为气滞型腹痛。腹部刺痛固定不移，按之有块者为瘀血型腹痛。
（3）腹痛的发作时间：寒实腹痛突然发作，来势较急，而无间断。饮食后腹痛者为实证。饥饿空腹时腹痛为虚证。腹痛时发时止为虫积。腹胀痛时聚时散，痛无定处者为气滞。
（4）腹痛部位：右上腹疼痛多属肝胆之病。脐以上疼痛多属脾胃之病。脐以下痛者多属厥阴肝经之病。虫积痛多见绕脐疼痛。右下腹疼痛多是肠痈。小腹疼痛多为膀胱、肾、胞宫疾病。痛有定处，痛如刀割多为血瘀。
（5）兼症
①全身症：寒实型腹痛口不渴，肠鸣泄泻，甚则恶寒肢冷。虚寒型腹痛疲劳时加重，大便溏泻。实热型腹痛身肤灼热，甚则烦躁不寐，口苦溲赤，大便燥结。食滞型腹痛噫气嗳腐吞酸或腹痛欲泻。气滞型腹痛胸腹胀痛，或噫气呕逆。大便间有黑色或月经有血块为瘀血型腹痛。
②舌苔脉象：寒实证苔白脉沉迟或紧。虚寒症舌淡白润脉沉弦。实热症舌红苔黄脉弦数。食滞型苔垢腻脉弦滑。气滞脉沉弦。瘀血型舌质紫暗脉弦涩。
5、腰痛：腰痛是指腰部疼痛为主的一种症状，可发生在一侧或两侧。
腰为肾之腑，所以腰痛与肾的关系密切。当寒湿、风湿、瘀血致使经脉受阻，气血运行不畅或肾虚不能荣养所致腰痛。因此，临床常见的腰痛多为风湿、寒湿、湿热、瘀血、肾虚等证型。
鉴别要点
（1）腰痛的部位：腰背痛牵连下胶为风湿性腰痛。腰髋弛痛者为湿热型腰痛。腰痛痛有定处为瘀血腰痛。
（2）腰痛的发病：风湿、寒湿、湿热所致的腰痛发病急。肾虚者起病缓但并反复发作。
（3）腰痛的性质：风湿腰痛为腰背重痛，遇冷加重，得热则痛减。湿热腰痛伴有热感。瘀血腰痛，痛如针刺，按之加重，转侧俯仰不便。肾虚腰痛，酸软绵绵不断，遇劳加重。
（4）兼症
①全身症：寒湿型腰痛伴有精神疲倦，周身发酸发困，四肢欠温。湿热型腰痛伴有烦热、自汗、尿频、尿急、尿痛等症。瘀血型腰痛伴有俯仰不便，重则转侧不利，便秘或大便色黑。肾阴虚型腰痛伴有心烦失眠，口燥咽干面色潮红，五心烦热。肾阳虚型腰痛兼有少腹拘急，面色 白，手足不温，遗精阳萎。
②舌苔脉象：舌苔薄白，脉濡缓。见于风湿腰痛。寒湿腰痛见舌苔白腻或滑，脉沉。湿热腰痛则见舌苔黄腻，脉滑数。瘀血腰痛则见舌紫暗，脉涩。肾阴虚腰痛则见舌红而干，脉细数。肾阳虚腰痛舌质淡白，脉沉细。
6、四肢关节痛：凡是四肢关节疼痛，局部肿胀或变形的称之为四肢关节痛。
本病的成因是在正�
