郝万山讲伤寒论1~9-第14章
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小青龙汤治疗外有表寒,内有水饮,水寒射肺的咳喘,因为小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物都在用,辛温燥烈有余,尽管它也有芍药、五味子,这些养阴、敛营、护正的药物,但毕竟辛温燥烈偏盛,所以不能长期地用,长期地用之后就会有伤阴、耗血的弊病,但是这一点在《伤寒论》里并没有提到,而在《金匮要略》里就说得比较详细,所以我们在学习的时候,《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参照。
这里所说的“本”是指的《神农本草经》,《伤寒论》中的用药,有些解释它的药理的时候,我们会用到《神农本草经》里的一些观点,比如说桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药,芍药在这里干什么用,《神农本草经》说芍药有“利小便”的功效,因为桂枝去桂加茯苓白术汤,它是治疗脾虚水停,水邪阻遏太阳经气,水邪阻遏太阳府气,这时候把桂枝去掉,而保留芍药干什么,就是用芍药来利小便,祛水邪,在这种情况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。
在学习方法上,第五点,要求“归纳总结、鉴别对比”。由于《伤寒论》是一条一条写的,有的是详于前面略于后,有的是详于后而略于前,有一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证,在阳明病篇有“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”,在少阴病篇有“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,在厥阴病篇还有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话,你必须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的(全部)内容都联系起来看,所以要归纳、总结。
又比如说猪苓汤的适应证,在阳明病篇有,在少阴病篇有,你必须把这两条方证结合起来。
真武汤的适应证,在太阳病篇有,在少阴病篇也有,这样的话,你把两条概括起来,你才能够知道在《伤寒论》中用真武汤的全貌。
另外还要鉴别对比,有许多方证的临床表现相类似,或者基本病机相类似,或者(用方的)药物组成相类似,你在临床上怎么进行区别使用,这也是需要进行鉴别对比的问题。
以上这几个步骤,原文弄明白了,病机弄懂了,理论问题解决了,好像都明白了,但是充其量只不过是纸上谈兵,因为你没有在临床上用过,这些知识可能还是书本知识,你的印象并不深刻,这就象郑板桥据说的“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。所以你想要把《伤寒论》中的知识,真正变成自己的知识,你必须“学以致用,验于临证”。
有一年,我和刘渡舟老师,带着我们的工农兵学员,在北京京西门头沟矿区开门办学。我说开门办学的这句话,现在的同学可能不太明白这是怎么回事,那个时候,我们上课就是到乡下去上,到基层去上,是这么一种形式。
我们经常送医送药到矿工的家里,有一家矿工的年青的媳妇坐月子,生完小孩二十天,发烧十天,身上疼痛十天,我们到家里给她看病,当然我们就想到是气血两虚,肌肤失养,所以开始我给她用八珍汤,吃了三付,没效果,还是疼,后来又用人参养荣汤,还是没效果。
我和刘渡舟老师住一个房间,我说,刘老,我遇到一个产后身痛的病人,我用补气养血的方法,怎么没有效啊,她又没有感冒的症状。他说,你用的什么方子,我说,八珍汤我用过了,人参养荣汤我也用过了。他说,你应当用《伤寒论》中的方子桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛,加重生姜的用量来引药达表,另外加人参来益气。
我在开这个方子的时候,产妇在产后出汗很多,一动就冒汗,我心想生姜不能多用,更何况生姜很辣,因为我吃饭的时候特别讨厌生姜,我就想到别人也讨厌,所以生姜我用了三小片,其它的药还是正常的,吃了三付,还没效果。
我说,老师,您告诉我的那个新加汤,我给病人用了,我给人家看了九天了,人家身疼已经十天,现在又是九天,都二十天了,身痛不能缓解,吃了您的那个方还没效。(他说)你把方子拿来我看看,我就把方子给他看。老师说,生姜三片,多大三片,我说,三小片。他说,为什么这么少。我说,她产后出汗这么多,我不敢给她用辛散的,更何况生姜太辣。老师说,你知道新加汤中用生姜的意义吗?
我说,它还是引药达表吗?(他说)你用这么点药怎么能够引药达表。我说,她还出汗呢。他说,你现在不是在用补气养血的药吗?(生姜)引药达表(但量小),她就不会发汗,它是补益肌表的气血来营养肌肤,治疗身痛的。我说,那生姜用多少,他说,用15克,你直接写清楚15克,称完了让她切片。我说,老师,会不会太辣?(他说)你是给她做饭呢,还是给她配药?所以老师经常批评我,因为我每次开药的时候都会考虑到这药的口味如何,药的口感如何。
不过到今天还是这个观念,总觉得给病人吃得这个药不能太难吃,本来得病就是一种痛苦,尽管说“良药苦口利于病”,但是我们还是要注意它的品味和口感。所以有一个药我从来不用,那就是五灵脂。你说它的疗效有多少,我说“难以肯定”,你给他煮出来的药汤又臊又臭,让病人喝一种动物的粪便,我在心里面接受不了。
好,我们还回来说这件事情,用完15克生姜以后,病人吃完了,汗并没有多,吃了二付身痛减轻,吃了三付身痛好了。回来我说,刘老,那个病人好了。他说,是啊,你看这个方子,你就是把生姜按照原来的剂量比例用它就有疗效。我说,老师,我用人参养荣汤,八珍汤并没有错啊。他说,你养内脏的气血是没有错的,她现在是气血不足,肌肤失养,它不能引药达表,所以治不了身痛。所以“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。从那之后我再用新加汤治疗,营血不足,肌肤失养的身疼痛的时候,就知道这个生姜的量是不能够少的。你没有这次临床的体会,你怎么能够把它变成自己的知识,怎么能够深刻体会仲景为什么原方中生姜还要加量。学习到这个地步,可以说我们就可以做个很好的临床医生了。但是你如果想进一步地深入地研究《伤寒论》,或者是个专门研究《伤寒论》的学者,你还要继续地阅读诸家的著作,诸家对《伤寒论》的注解,然后深入去研究它。
第一部为《伤寒论》全面作注的是谁,是金代的成无已。成无已,他写的书是什么,是《注解伤寒论》。他的书的出版年代在金皇统四年,也就是公元1144年。宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡,他们在宋治平二年,也就是公元1065年,校勘、刻印了《伤寒论》。
不到100年,九十年以后,成无已在宋版《伤寒论》的基础上,给《伤寒论》全文全面作注,写成了《注解伤寒论》。《注解伤寒论》问世以后,医家们感到,成无已的《注解伤寒论》既有《伤寒论》的原文,又有《伤寒论》的注文,读起来比较方便,所以后世就对成注本《伤寒论》(进行)反复多次的翻刻,一直到了明朝、清朝,特别是到了明朝,连知道宋版《伤寒论》原貌的人是什么都很少有人知道了,所以这叫“成本”。
在《伤寒论》版本流传上,成注本《伤寒论》也起到了很重要的作用,许多人将成本《伤寒论》作为《伤寒论》的底本,直到我们文化革命结束以后,中医药大学招的第一批研究生,我们教学用的那个底本,还是成无已的《注解伤寒论》。
所以成无已《注解伤寒论》,它虽然是以经解经,是我们今天深入研究《伤寒论》应当读的一部参考书。
从成无已的《注解伤寒论》问世以后,给《伤寒论》作注,或者从不同角度研究《伤寒论》的大的医家,大的著作,有人统计不下千家,这些著作或者从理论的角度,或者从临床的角度,或者从其它多学科的角度,对《伤寒论》进行了多方位的,多角度的,多层次的研究,这些著作的这些知识,丰富了伤寒学术,发展了伤寒学术,使《伤寒论》这样一本书逐渐发展成为一个“伤寒论学”。所以我们要研究“伤寒论学”的话,这些著作都应当多看一看。
在这么多著作中,我在这里推荐几本书,一本是成无已的《注解伤寒论》,第二本是明代方有执的《伤寒论条辨》,再有一本是清代的柯韵伯的《伤寒来苏集》,再有一本是清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》。
过去我们在研究生招生入学考试,现在没有这个项目了,就是给研究生指定参考书的时候,除了《伤寒论》之外,这四本书都是指定的,研究生入学考试的参考书籍,当然,我们配合全国统编教材,五版教材有一个辅导材料,是人民卫生出版社出的那个绿皮的,那个也可以作为我们的参考,现在我在这里拿的是配合《伤寒论》的六版教材所出的“中医药高等丛书《伤寒论》”,是配合六版教材的辅导材料出的,这些我们都可以作为参考书来学习。
在学习方法上,最后一点,要“汲取众长,不断进取”。我在我们这次教学的开头曾经说过,电影导演认为,电影是一种遗憾的艺术。我觉得我写的这个著作,每一本书都是一种遗憾的创作,而每一次课都是一种遗憾的讲演。为什么这样说呢,或多或少,或者课堂上我们有口误,或者某些知识的认识我们有偏颇,因为每个人的认识毕竟是有限的。你现在认为你的认识是正确的,过上几年,随着你的知识的扩大,你才说,唉呀,当初我为什么说这个话呀,当初的话是错的,真是“学无止境”。
因此我们在学习《伤寒论》的过程中,不能够断然说,我的这种说法是正确的,更不能断然说我这个目前我是达到了什么最高水平,今后(别人)就不可能再发展,这个认识也是不可以的,“学无止境”,“山外有山,天外有天”。
因此我们在学习的过程中,你们要汲取临床家们的长处,汲取理论研究者的长处,不断进步,千万不要固步自封,不要夜郎自大。我在中医药大学,有时候做一些检查性的听课,几乎每一堂课,都能够给老师挑出毛病,所以我想我自己听我的录音也罢,看我的教学录相也罢,也几乎每堂课也能够挑出毛病,所以大家今后听、看我的教学录音和录相,不要觉得这都是对的,我知道这里头肯定还有错误,甚至有许多许多的口误,遇到这种情况,希望大家能够理解,能够谅解。
好,关于《伤寒论》的概论,我们讲了六个问题,我们都谈完了。下面我们就讲六经病证的第一篇,辨太阳病脉证并治,也是我们讲义的第一章的内容。
《伤寒论》是一个原文课,在讲原文之前,我们每一篇在讲原文之前,都给大家把这一篇的基本内容作一个概括的介绍,这个介绍,我们把它叫做“概说”。
概说中的第一个问题,我们谈太阳病的成因。太阳病的成因比较简单,常见的是风寒外袭,风寒之邪侵袭肌表,于是导致了太阳病的发生,这是常见的(情况)。
另外还有一种少见的情况,是少阴病,寒盛伤阳,正气抗邪,阳气就有恢复的这种倾向,阳气恢复后,�