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第10章

681-赵绍琴临证验桉精选上-第10章

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淡豆豉9克,香青蒿6克,鲜生地30克,生白芍24克,元参15克,丹皮9克。钩藤9克,鲜茅芦根各30克,焦三仙各9克,二付
四诊
哺热已退净,体温正常,胃纳渐开,二便如常,舌苔已化,脉象细弱,温邪蕴热已解,胃肠滞热已化,再以疏调胃肠,以善其后。
北沙参12克,细生地24克,白芍15克,焦三仙各9克,鸡内金9克,砂仁1。5克(研冲),五付
药后胃纳大增,精神体力渐复。嘱其清淡饮食,休息一周,即可恢复工作。
'按':素体阴血不足,复感温邪,深入血分,热盛动风,病厦厥阴风木。阴伤是本,风动为标,治当标本兼顾。故重用生地黄,白芍药养阴柔肝,合入羚角钩藤汤凉肝息风,药中病机,故药后即神清风定。二诊即增加育阴之力。三诊以其低热不退,日哺为甚,辨为胃肠滞热,遂加入疏调肠胃之药。终以调理脾胃收功。全案治疗以育阴为主导,随证变药,既体现了温病存阴的原则性,又体现出随证治之的灵活性。

昏迷(尿路感染合并肺炎)
王某某,男,79岁
病史:持续性尿频尿急已两个月,近两周加重,于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿,经膀胱镜检查诊为膀胱癌,1977年u月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频,两周前发烧39。5℃,五天后体温才有所下降,但咳嗽加剧,痰黄粘,呼吸不畅,诊断为肺炎。同时尿频愈甚,排尿困难,以膀胱癌术后尿路感染收入院。
有高血压病史二十余年,过去血压经常在200/l00毫米汞柱,1963年曾患右手麻木。
入院时体温37。5℃,脉搏84次/分,呼吸21次/分,血压134/70毫米汞柱。发育营养中等,神清合作,表浅淋巴结不肿大,肝脾未触及,前列腺两恻叶增大,中间沟消失,表面光滑。
化验;白细胞:4800/立方毫米,中性细胞;72%,杆状核细胞16%,单核细胞9%,血红蛋白11。3克,血钠134毫当量/升,血钾3。67毫当量/升,氯化物588毫克“,血糖127毫克%,二氧化碳结合力47容积%,非蛋白氮46毫克%,尿检:蛋白(++),糖(士),白细胞50~60个/高倍视野,红细胞2~3个/高倍视野。
心电图提示:间歇性频发性房性早搏,左前柬支阻滞,弥漫性心肌改变。×线检查:有慢性支管炎伴感染表现。
入院诊断:泌尿系感染,前列腺增生,膀胱癌术后肺炎、冠心病。
治疗经过:入院后给抗感染治疗,先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒,但感染未能控制?白细胞增至9400~n,000/立方毫米,中性细胞82%,尿检结果也未见改善,神志不清,重病容,心率130次/分,有停跳,血压不稳,忽高忽低,肺部病变亦未改善,2月17日在痰里找到酵母样菌,病情重笃,于2月17日邀赵师会诊。
初诊
身热不退,面色黧黑,形体消瘦,神志昏沉,咳嗽痰黄,气喘气急,脉象细小沉弦按之不稳,且有停跳。舌绛千裂中剥,唇焦齿燥,七~八日未进饮食,全靠输液输血维持。
辨证:患者年逾古稀,下元已损,热病已久、阴津大伤,痰热内追,热邪深入营分浦所服药物全属寒凉,气机被遏,肺失宣降,郁热内迫,营阴重伤,致使昏迷谵语,舌绛唇焦咳喘痰鸣,形消脉细,诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复,用宣气机开疲郁之药以冀营热外透。
处方:生白芍15克,天麦冬各6克,沙参20克,元参15克,石斛10克,前胡6克,黄芩10克,杏仁10克,黛蛤散12克(包),川贝粉3克(冲),羚羊角粉0。5克(冲),服二剂
二诊
服药后喘咳轻,神志苏,知饥素食,脉搏80次/分,患者欣喜万分,吃面汤两碗,蛋羹两份,西红柿加糖一碗。入晚病情突变,呕吐频作,头昏目眩,血压上升,阵阵汗出,遂陷昏迷,舌绛中裂,两脉细弦滑数。
辨证:此属食复。一诊神清知饥,营热已开始外透于气,是属佳象。然久病之躯,胃脾俱弱,饮食不慎,过食,滞于中焦,阻塞气机,壅遏生热。呕吐频频,复伤阴助焚,且郁热上蒸包络,与痰热相搏,上蒙清窍,内闭心包,致使病情急转,神志昏迷,舌绛中裂。再拟甘寒养阴,涤痰开窍,兼以化滞和胃,宣展气机仍希有透热转气之机:
处方:生地15克,玄参15克,麦冬10克,沙参15克,牡蛎30克,石斛10克,菖蒲6克,杏仁10克,黛蛤散10克(包),珍珠母20克,焦谷芽20克,竹茹6克,服二剂。
另;安宫牛黄丸半丸,分两次服。
三诊
药后神志已请,体温正常,心率不快,血压平稳,两目有神,舌绛有津,薄苔渐布,两脉渐起,细数已减,咳喘皆平。此属内窍已开,营热开始外透,且胃津已回,痰热渐除,再以原方进退。
处方:沙参15克,玉竹10克,麦冬10克,石斛10克,五味子10克,远志10克,茯苓10克,黛y自散10克,杏仁10克,鸡内金10克,服二剂
四诊
舌绛已去,薄白苔生,神色皆好,二便如常,唯皮肤作痒,心烦难寐,此乃阴分未复,虚热扰神,拟复脉汤合黄连阿胶汤加减:
处方:白芍15克,山药10克,阿胶10克(烊化),沙参15
克,白扁豆10克,远志10克,海蜇皮10克,马尾连3克,鸡子黄2枚(搅匀冲),服三剂
药后已能下床活动,饮食及二便正常,×线检查“两肺阴影吸收”,血常规化验正常,调理数日痊愈出院。年后随访一切正常,已上班工作。
原按:本案患者年逾七旬,正气已衰;且膀胱癌手术后,气血大伤,热邪久羁,津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染,叠进中西药,全属寒凉,遏阻气机,肺不宣降,津液不布,遂成痰浊。本证属热邪入营漕阴重伤,且肺失宣降,痰浊阻滞气机。所以初诊即以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津,即王孟英所说:“阴气枯竭,甘寒溺润,不厌其多,”因“若留得一分津液,便有一分生机,”本案始终抓住地这一点,“刻刻顾其津液,”以保生机不绝。以羚羊角清营分之热;因痰浊阻滞肺失宣降,气机不畅,入营之热不得外达,故以前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊,黄芩清气分之余热,舍以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥,均为营热外透的标志。
二诊为食复。因食滞中阻,郁热上蒸,不仅阴伤,且有痰热蒙蔽心包之势,故除甘寒养阴之外,又加安宫牛黄丸以开内窍之闭,并加化滞和胃之品,宣畅气机,导营热外达,服后舌质虽绛有津,薄苔渐布,神志转清,均说明营热已开始外透。
两诊虽为同一病人,但因造成气机不畅,营热不能外透的原因不同,所以作为透热转气的用药也随之而异,温热一旦透转,则按其证辨证论治。
'按':赵师认为叶氏“透热转气”法适用于温病任何阶段,透转的目的是给邪气以出路。温热邪所乃无形之邪,必凭藉有形而胶固难解。故欲使透热转气,必分析找出不能透转的原因,而后针对性用药。本案两用透热转气法,初诊神昏,乃因痰浊阻滞,气机不畅,故治用宣肺气化痰浊以为透热转气之法,服后神即转清。二诊时患者贪食过多,以致食复,复陷昏迷,此为食滞中焦,气机不畅,故于方中加入消食导滞之品以为透热转气之用。服之热退神清。可见透热转气用药原无定法,但总以调畅气机,令三焦通畅为要,则邪气自能透转外泄矣。 

麻疹(麻疹合并肠炎)
方某,男,4岁
初诊
麻疹透见四日,昨日大便作泄,日行五、六次,便中带有脓血,身热较甚,体温38。4℃,神志欠佳,腹中作痛,大便气坠不畅,家属焦急特甚,故夜间来寓求医。
望之遍体麻疹透发甚佳,体温38。5℃,两手指纹色紫至气关,两手脉象滑数有力,尺部滑实,舌苔黄厚。小便短少,观其大便色深黄粘稠,似带脓血,腹中微痛,仍时咳嗽,夜问不能安静睡眠,手足心灼热特甚。此温热卫营合邪,疹毒特重,病中饮食失当,胃肠积滞蕴郁化痢,属麻疹合并痢疾之证。治须外以宣透其疹,内以泄化其滞,切不可再予饮食,必须慎食忌口,否则因循增重,而导致本不胜病。嘱病儿之母,一定只吃点稀粥,俟烧退痢愈,始可逐渐增些饮食,否则仍变坏证,莫谓言之不预也。
荆穗炭3克,葛根1 5克,黄芩4。5克,黄连3克,生甘草3克,焦山楂6克,二付
二诊
身热渐退,体温37 8℃,神志甚佳,麻疹似将透齐,昨日大便三次,后坠沉重已减,大便仍粘色深,腹痛亦有好转,两手指纹紫色较淡,已降至风关,两手脉象滑数,咳嗽较前大减。麻疹透齐已还,胃肠积滞渐化,舌苔黄厚渐轻,再“疏调胃肠,兼以导滞。
荆穗炭3克,葛根1。5克,黄连3克,赤芍6克,黄芩3克,炙草3克,焦山楂6克,二付
三诊
身热已退净,体温36。5℃,麻疹已愈,腹泄未作,昨目大便已正常,仅一次,夜间睡眠甚佳,指纹已降至风关,脉象濡滑。疹邪已愈,胃肠滞热亦轻,再以调理胃肠,以善其后,饮食寒暖千万小心,忌生冷荤腥之物。
蝉衣3克,僵蚕3克,黄连3克,焦麦芽6克。炙草3克,二付
四诊
诸恙皆愈,眠食如常,体温36。6℃,指纹脉象皆如常。停药慎食二周,避风凉,慎起居,以清淡饮食为消息善后之法。
'按',本例属麻疹合并肠炎,虽疹已透出,然洁不如法,必致内陷,则成逆证。故治疗宜将两顾。外以宣透其疹,内以清肠治痢。方选葛根芩连汤,一举两得,葛根有解肌透疹之功,芩连奏清肠止痢之效,加荆芥炭引入血分,仍具升和之力,焦三仙消导食滞,而除作痢之本,组方严密,投之即效。二诊、三诊均宗其法进退而愈。此案中值得玩味之处还在于强调忌口,不但病中忌之,病后嵌然当忌。先生嘱咐再三,用意至深。麻疹兼痢,全属滞热,是小儿常见之温病。经云“热病稍愈,当何禁之?曰:食肉则复,多食则遗,此其禁也。”凡温热病之治,例皆仿此。
肺痈1(大叶肺炎)
崔某,男,58岁,于1989年10月9日初诊。患者自二周前困患感冒,自觉发冷发热一天后出现咳嗽有白泡沫疲,胸痛胸闷,随去北大医院就诊,检查血白细胞21300/mm3,中性80%,×线片示右下肺大片浓密阴影,提示左下肺炎,用抗生素治疗一周,仍高热不退,症状加重,病人要求请赵老会诊。诊时见z身热恶寒,阵阵汗出,咳嗽气喘,痰多黄浊;胸闷且痛,舌质紫暗,苔白腻垢厚,脉濡滑且数,体温38。5℃。
辨证:痰湿郁热互阻,肺失宣降。
立法:清热化痰,宣郁肃降,防成肺痈,饮食清痰,忌食辛辣肥甘。
方药;苏叶子各10克,前胡6克,浙贝母10克,杏仁10克,枇杷叶10克,茅芦根各10克,冬瓜仁10克,苡米仁10克,葶苈子10克,焦三仙各10克,海浮石10克。
二诊10月11日
服上方3剂,咳嗽气喘、发热胸痛见轻,唯咳吐大量脓痰,腥臭无比,体温37℃。肺痈已成,用清热化痰,活瘀解毒消痈方法。处方z苇茎30克,桃仁6克,冬瓜仁20克,苡米仁10克,葶苈子10克,黄芩6克,苏叶10克,前胡6克,杏仁10克,浙贝母10克,枇杷叶10克,瓜萎仁30克,桔梗10克,生甘草10克,牛蒡子10克。男加西犀黄丸6克,分二次服。
三诊10月21日
服上方5剂,热退,痰量减少,臭味减轻。又服5剂,咳嗽脓痰以及臭

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