417-读医随笔-第20章
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卷四证治类
富贵贫贱攻补异宜其说有辨
属性：前人皆谓∶富贵之病利用补，贫贱之人利用攻。初未临诊之时，亦深以此语为数，乃至
今而
觉其非也。富贵之人，安居浓奉，脏腑经络，莫不痰涎胶固，气机凝滞，不能流通，故邪气
据之而不得去者，非正气之不足，乃正气之不运也。治之宜重用攻散，且气血充裕，能任攻
散者，正此辈也；若重之以补，是益之滞矣。贫贱之人，藜藿不充，败絮不暖，四时力作，
汗液常泄，荣虚卫散，经脉枯槁。及至有病，初起隐忍，劳役不辍，势至重困，乃始求医，
故其邪气之不去者，非正气之不运，实正气之不足也。治之须助正气，正气一充，其气机之
流利，自能鼓舞驱邪，非似富贵安逸者之气滞，必待重施攻散也。吾每诊贫贱力食之人，病
脉或粗大挺硬，或短弱细微，起伏总是无力，应指总是少神，求似富贵之脉之洪滑搏结者，
殊
不多觏也。盖富病属气血之郁滞，贫病属气血之匮乏。若谓筋骨柔脆与坚强之不同也，此在
无病时则然耳！每治贫病，佐以参、术、归、地，其效甚捷。此无他故也，地瘠者易为溉，
气滑者易为滋也。《内经》曰∶形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。是温助其气而运之，形
已苦者，不得复开泄也。形乐志乐，病生于肉，治之以针石；形乐志苦，病生于脉，治之以
灸刺。是形乐者，皆有血实决之之义也。若攻苦之士，家徒四壁，谋道谋食，百计经营，此
又不得与膏粱酣豢者同论矣。故形苦志苦，病生于困竭，治之以甘药，谓表里荣卫俱不足也
。形苦宜补，形乐宜泻，不校然可睹耶！
卷四证治类
病后调补须兼散气破血
属性：东垣谓∶参、术补脾，非以防风、白芷行之，则补药之力不能到。慎斋谓∶调理脾胃，
须加羌活
，以散肝结。此皆发表散气之品也，是能运补药之力于周身，又能开通三焦与经络之滞气也
。此外尚有川芎、乌药、香附、降香、白檀香、郁金，皆可选用，以皆芳香，有通气之功也
。防风、秦艽，尤为散中之润。若味辛者，不可混用，味辛则燥，能耗津液矣。
滑伯仁谓∶每加行血药于补剂中，其效倍捷。行血之药，如红花、桃仁、茜草、归须、
茺蔚
子、三棱、莪术之属皆是也。叶天士亦谓热病用凉药，须佐以活血之品，始不致有冰伏之虞
。盖凡大寒、大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，元
气终不能复，甚有传为劳损者。又有久病气虚，痰涎结于肠胃，此宜加涤痰之品，如蒌皮、
焦楂、蒲黄、刺蒺藜、 牡蛎、海蛤粉、海浮石、青黛、 石膏，皆可随寒热而施之。行血
之药，以水蛭为上，虻虫、 虫、蛴螬次之。坏痰之药，以硼砂为上，礞石、皂荚次之，今
人已不敢用矣。痰本血液，非津水之类也，世以茯苓、泽泻利之；血属有形，瘀积膜络曲折
之处，非潜搜默剔不济也，世以大黄、芒硝下之，大谬。着有《痰饮分治说》、《仲景抵当
汤丸解》，具在集中，可以互览。
卷四证治类
病在肠胃三焦大气流行空虚之部与淫溢滞经脉膜络曲折深隐之部其治不同
属性：虞天民曰∶水肿之病，因脾土气虚，肝木气逆，而水湿妄行也，虽有停痰留饮，实无郁
积脱
固，故参、术为君，佐以清金、利湿、去热，即有十全之功。彼黄肿者，或酒疸，或谷疸，
沉积顽痰，胶固郁结于中，土气外溢而黄也。故以苍术、浓朴、香附、陈皮之类，以平土气
之敦阜；铁粉、青皮之类，以平木气之横逆；加以曲 ，助脾消积。黄退之后，再用参、术
，以收全功。此标而本之之治也。若二病互易而治，祸不旋踵。
胡玉海曰∶伤寒至舌苔黑，邪气已入太阴，可更衣散下之。服之，或一周时，大便无有
不解
者。如服到解而不解之时，肝脏已无粘滞，毒尽归于阑门，可即用大黄下之。何则？人之真
阴藏于肝，大黄为脾经之药，必待毒不沾连于肝，方可用之。如此分其先后，则真阴不伤，
元气易复也。按∶此必先用甘寒生津、活血之剂，清血分之热，使热毒浮载于空分，乃可随
渣滓而俱下也。若毒在血脉，而攻其肠胃，则津气俱伤，血分之菀毒愈滞着无出路矣。肝即
血分也，脾即肠胃也。
上二条，即气分、血分之辨也。病在气分，与在血分，其治自不可混。在气分者，其邪
气虚
悬，无所滞着，可以径汗、径下，邪气即随汗、下血出；若浸淫于脉络曲折之处， 滞不能
流通，则必须提出归于气分，然后可以尽之，而不可径行迅扫也。其所以提归气分之法，有
用缓缓撑托之法，屡使微汗，以渐达于表；有用滋血生津之法，使津液充盈，浮载邪气于表
，然后一汗而尽之；有用轻轻攻下之法，屡使肠胃清空，膜络邪气逐节卸入肠胃，以渐而净
；又有用酸涩收敛之品，于大黄、芒硝、牵牛、巴豆之剂中，使肠胃四维膜络之邪，举吸摄
出于空中，随渣滓而俱下也。有用补血益气之法以运之；有用破血化瘀之法以搜之。仲景以
承气治燥屎，以抵当治蓄血；痘疹家谓用红花、紫草，使血分松动而易透出。其义大可思也
。
向来邪气入脏入腑之说，腑脏即气血之别名也。析而言之，有经络之气血，有脏腑之气
血。
在经络之气分，为寒热走注；在经络之血分，为疼痛麻木。在腑，其神志清明；在脏，其神
明昏愦也。夫邪气渍入血分，与血液合为一体，是血液之质必坏矣。治之 必通泄其既坏之
血液，或有黄臭汗出。在经络者，或下污秽杂汁；在脏腑者，皆外邪之变乱血液也。若内伤
之病，血液自坏，或为干结，外为枯痿，内为血痹；或为湿腐，外为痈疽，内为五液注下；
或为泛溢，血化为水，变见腑肿，即血分水分是也。在经络犹有可治，在脏者，新血无从生
，即败血无从去矣。总由气分之菀结太深太久，浊气无所泄故也。治之必用前节托补诸法，
使邪能撑出气分，方有杀冀。盖血分之病，总以气分为出路也。
卷四证治类
身中腹中一股热气冲动者有虚实二因
属性：朱丹溪曰∶人有气如火，从脚下起，入腹者，此虚极也。火起九泉之下，此病十不救一
。
治法，以四物加降火药服之，外以附子末津调贴涌泉，以引火下行。虞天民曰∶此证果系劳
怯之人，固从阴虚法治之矣；若壮实之人有此，则湿郁成热之候也。予尝冒雨徒行衣湿，得
此证，以苍术、黄柏，加防己、牛膝等
药，作丸服之，而愈。后累治数人皆效。误作阴虚，即成痿证死矣。窃维临诊以来，每见患
寒湿之证，如筋骨疼痛，四肢困软，咳嗽哮喘者，多自言有一股热气，从脐处上冲，绕背入
心；或言有热气从脚心上冲少腹；或上冲 髀，入于脊膂，更有直上脑面者，莫不自以为热
，求用凉润滋阴之剂。予概置罔顾，只照寒湿本证，再加入羌活、白芷、细辛、 本、威灵
仙、生附子，在脚心者，加牛膝、苡仁，又佐以菖蒲、茜草、郁金、姜黄、降香、三棱、莪
术活血之品。即吐血咳喘，证似劳怯者，亦皆酌用此法，无不应乎取效。可见此证，总由寒
湿满布经络，卫气不能畅达，而错道以入于脉中；或抑遏于皮里膜外夹缝之处，随左升右降
之大气而转旋也。其自觉大热者，固由此处之郁久，热性太过，亦因体中寒湿气盛，真阳已
减，遂映之而倍觉其热也。其从脐上冲者，脐乃小肠之部，人之饮食必待入小肠，始能化精
气以行脉中，化悍气以行脉外，气管血管皆由小肠上达心肺，而内通脏腑，外布周身。今寒
客于小肠之脉外，玄府闭塞，饮食新化之热气，不能匀布三焦五经并行，而涌溢于脉中，遂
觉热盛于常矣。故其热之起也，多在食远，或天明阳气上升之时，不似阴虚阳亢者，必发于
日晡也；胸中多烦闷，四肢多恶寒无力，又不似阴虚阳亢者之烦躁不安，神气浮越也。前贤
论此者，丹溪家以为阴虚阳亢，东垣家以为阳气下陷，未有指为寒湿者，而历数生平所治，
又无一不是寒湿，心窃疑之久矣。得虞氏此论，为之一快，累治皆效之语，信不诬也。
卷四证治类
五脏内伤外应见证
属性：凡表邪之伤于外者，只以邪气所伤之部位论之，不必内动脏气也；即令病久，脏气亦为
扰累
，要总以邪气所伤之部为主，病在何部，即证见何部，无难察识也。惟脏气内伤，病隐于内
，证见于外，各有定象，察之不真，每易混淆。何者？五脏外应之候，每多相似，难于拘泥
，况又有兼脏之互相出入，故辨之不可不预也。兹撮其要，约有数端；一在经络所行之部，
如太阳、少阴行身之后，阳明、太阴行身之前，少阳、厥阴行身之侧是也；一在气化所充之
部，如脾主四肢与唇，肺主鼻与肩背，肝主宗筋、乳头与目，肾主二阴、腰脊与耳，心主面
与
舌是也；一见于脏气之功用，如肝主疏泄，心主神明，肺主出气，肾主纳气，脾主中焦，升
降诸气是也；一见于脏气所主之体，如肝主筋，心主脉，脾主肉，肺主皮毛，肾主骨是也
一见于色与色之部，色即肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑之五色；部即心额、肾颐、脾鼻准
、肺右颊，肝左颊，及《灵枢》所叙面之色部是也。以此数者，互合考之，病之所在，当无
遁矣。但其中尤以脏气之功用为主，经所谓省察病机，无失气宜也。察其前后数日证象之递
变者，其机属于何脏，即可了然病之所属矣。凡五脏真气自病，未有不相乘克者，如肝病克
脾，或脾虚为肝所乘，莫不先病之脏其证先见，后病之脏其证后见。《内经》曰∶肾乘心，
心先病，肾为应，色皆如是。此之谓也。故察外感者，必明五行之性情，与其功用之常变也
；察内伤者，必明五脏之性情，与其功用之常变也。
卷四证治类
论痉不当以刚柔分虚实
属性：朱丹溪谓∶前人以刚、柔二痉分属风湿者，非也，当以虚实分之。刚痉属外感，宜栝蒌
桂枝
葛根汤及承气汤之类；柔痉属内伤，宜四物、八物、补中益气之类。愚按∶此明暗参半之论
也。刚柔二痉，皆属于实，其虚痉乃别一证，不得以柔痉当之。盖有风寒之痉，有湿热之痉
，有产后之痉，有热病之痉。风寒之痉，是风寒凝滞津液，筋脉不能濡润舒缓，寒性收引，
故拘急也。湿热之痉者，即《内经》所谓湿热不攘，大筋痉短，小筋弛长，痉短为拘，弛长
为痿者也；产后之痉，虽由血虚，亦由风寒，若不伤风寒者，即血虚不能成痉。故风寒之痉
，有刚有柔，寒盛为刚，风盛而内热，即为柔也；湿热之痉，有柔无刚，二者体各不同，同
归于实。惟热病之痉，《灵枢·热病篇》曰∶热而痉者，腰折螈 ，口噤齿 也。此则津枯
血败，筋无所养之败证也，谓之虚痉，而何有刚柔之辨耶？徐灵胎谓痉为伤寒坏病，仲景
诸
方，未尝一效。是不知刚柔二痉之病情，而并不知虚痉之治法也。风寒之痉，属于太阳，即
产后风寒，亦太阳也，桂枝葛根主之，产后佐以养血可矣。湿热之痉，与热病之痉，有属于
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