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第109章

中医内科学(七版)-第109章

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清热。
 4.邪热郁蒸证
 蒸蒸汗出,汗黏脉象弦数。
汗液易使衣服黄染,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄,舌苔薄黄
    证机概要:湿热内蕴,逼津外泄。
   治法:清肝泄热,化湿和营。
   代表方:龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻火,清利湿热,适用于邪热郁蒸所致的汗证。
   常用药:龙胆草.黄芩、栀子,柴胡清肝泄热;泽泻、木通、车前子清利湿热;当归、生地滋阴养血和营;糯稻根清热利湿,敛阴止汗。
   里热较甚,小便短赤者,加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用四妙九清热除湿。方中以黄柏清热,苍术,薏苡仁除湿,牛膝通利经脉。
'预防调摄'
    1.加强体育锻炼,注意劳逸结合,避免思虑烦劳过度,保持精神愉快,少食辛辣厚味,是预防自汗、盗汗的重要措施。
   2.汗出之时,腠理空虚,易于感受外邪,故当避风寒,以防感冒。汗出之后,应及时用干毛巾将汗擦干。
   3.出汗多者,需经常更换内衣,并注意保持衣服、卧具干燥清洁。
   '结  语'
   不因天暑、衣厚、劳作及其它疾病,而白昼时时汗出者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗。自汗多由气虚不固,营卫不和;盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者,则属实证。益气固表、养血补心、滋阴降火,清化湿热,是治疗自汗、盗汗的主要治法,可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品,以提高疗效。
'临证备要'
(如发热等)的影响,而以汗出过度为主要表
现的自汗、盗汗,其临床特征是:①自汗表现为白昼时时汗出,动则益甚,常伴有气虚不固的症状;盗汗表现为寐中汗出,醒后即止,常伴者阴虚内热的症状。②无其它疾病的症状及体征。
   2.自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证,多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病症同时并见,也是虚劳,痨瘵、失血,妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识,若辨证用药恰当,一般均有良好的疗效。
   3.一般情况下,  自汗多属气虚,盗汗多属阴虚,但也有阳虚盗汗,阴虚自汗,因而必
须四诊合参,才能辨证准确。而且临床上还有由瘀血引起自汗盗汗的情况。如《医林改错?血府逐瘀汤所治之症目》说:  “竟有用补气,固表,滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”现在,活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。
'医案选读'
    李某,男,46岁。于1972年8月11日就诊。患者项部自汗,竟日淋漓不止,频频作拭,颇感苦恼。脉浮缓无力,汗自出。分析病情,项部是太阳经所过,长期汗出,系经气向上冲逆,持久不愈,必致虚弱。投以张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤,和阳降逆,协调营卫,收敛浮越之气,先服4剂,自汗止,再服4剂,以巩固疗效。
   (中医研究院主编.岳美中医案集.人民卫生出版社.1978)
   病案二
   叶某,女,17岁,学生,。中医内科学
    初诊:1975年1月23日。自幼即患盗汗,平时傍晚面部升火,手心灼热,寐中出汗,胃纳甚差,每餐进食二两,多食即腹胀,嗳气,大便干燥,二三日一次,口千黏而苦:舌苔薄腻,脉细数。胸透:两肺无明显病变,心膈无异常。治拟滋阴清热,润燥通腑。元参12g,北沙参12g,制川军6g,知母12g,瓜蒌皮9g,大腹皮9g,青陈皮各9g,佛手6g,6剂。
   二诊:1月30日。大便已润,略有泛恶,人暮升火,手心汗出而凉,  口微苦。再守原意。原方去北沙参,制川军改为4.5g,加地骨皮12g,6剂。
   三诊:2月6日。面部升火烘热已减,盗汗已少,胃纳渐香,午餐可进三两,但大便于结不爽。苔薄腻,脉细。阴液渐复,内热渐清,肠燥未润。再子滋阴降火润腑之法。元参12小北沙参12g,制川军6g,知母12小瓜蒌皮9g,大腹皮9小地骨皮'2小白薇12小青陈皮各9g,7剂。
   (上海中医学院附属龙华医院.黄文东医案?盗汗.上海人民出版社.1977)
'文献摘要'
    《素问?宣明五气》:“五脏化液,心为汗。”
   《灵枢?决气》:“腠理发泄,汗出溱溱,是渭津。”
   《灵枢?营卫生会》:“夺血者无汗,夺汗者无血。”
   《素问?脏气法寸论》:“肾病者……寝汗出,憎风。”
   《素问?脉要精微论》:“肺脉,……其软而散者,当病灌汗。”
   《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》:“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。”
   《济生方?渚汗门》:  “人之气血,应乎阴阳,和则平,偏则病。阴虚阳必凑,故发热自汗;阳虚阴必乘,故发厥、自汗。又况伤风,中暑,伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳,历节,肠痈、痰饮,产褥等病,皆能致之:”
   《医学正传?汗证》:  “若夫自汗与盗汗者,病似而实不同也,其自汗者,无时而溅溅然出,动则为甚,属阳虚,胃气之所司也;盗汗者,寝中而通身如浴,觉来方知,属阴虚,营血之所主也。大抵自汗宜补阳凋卫,盗汗宜补阴降火。”
   《景岳全书?汗证》:  “收汗止汗之剂,如麻黄根、浮小麦、乌梅、北五味、小黑豆,龙骨,牡蛎之属,皆可随宜择用。”
   《医宗必读?汗》:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗。汗者心之液也,而肾主五液,故汗证未有不由心肾虚而得者。”
   《证治汇补?汗病》:“火热自汗必燥热;伤湿自汗,困倦身重,天阴转甚……伤风自汗,头疼身热,咳嗽,烦闷,鼻流清涕;伤暑自汗,身热口渴,烦躁面垢;痰证自汗,头眩,呕逆,胸满吐痰。”
   《医碥?汗》:“汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗。”
第六节  内伤发热
    内伤发热是指以内伤为病因,脏腑功能失调,气,血、阴,阳失衡为基本病机,以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓,病程较长,热势轻重不一,但以低热为多,或自觉发热而体温并不升高。
    早在《内经》即有关于内伤发热的记载,其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热,可谓是后世甘温除热治法的先声。《太平圣惠方?第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散,生地黄散、地骨皮散等方剂,在处方的配伍组成方面,为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。宋?钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上,提出了五脏热证的用方,钱氏并将肾气九化裁为六味地黄丸,为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献,以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化:李氏在《内外伤辨惑论》里,对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱廾溪对阴虚发热有较多的沦述,强调保养阴精的重要性。《景岳全书?寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述,张景岳对阳虚发热的认识,足以补前人之所未及,其用右归饮,埋中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂,值得参考。明?秦景明《症因脉冶?内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称,拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤,可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清?李用粹《证治汇补?发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热,骨蒸发热,内伤发热(主要指气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热,血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热,疮毒发热共11种,对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。
   凡是不因感受外邪所导致的发热,均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热,肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热,和某些原因
不明的发热,具有内伤发热的临床表现时,均可参照本节辨证论治。
'病因病机'
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血血,阴、阳亏虚,以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热两类。
一、病因
其病机主要为
1、久病体虚由于久病或原本体虚,失于调理,以致机体的气,血、阴,阳亏虚,阴阳失衡而引起发热。若中气不足,阴火内生,可引起气虚发热;久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚阴伤,无以敛阳,导致血虚发热;素体阴虚,或热病日久,耗伤阴液,或治病过程中误用、过用温燥药物,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,而导致阴虚发热。寒证日久,或久病气虚,气损及阳,睥肾阳气亏虚,虚阳外浮,导致阳虚发热。
   2.饮食劳倦
   由于饮食失调,劳倦过度,使脾胃受损,水谷精气不充,以致中气不足,阴火内生,或啤虚不能化生阴血,而引起发热。若脾胃受损,运化失职,以致痰湿内生,郁而化热,进而引起湿郁发热。
   3.情志失调
    情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火,或恼怒过度,肝火内盛,导致气郁发热。《丹溪心法?火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之—在气机郁滞的基础上,  日久不愈,则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
   4.外伤出血
    外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面:一是外伤以及出血使血循不畅,瘀血阻滞经络,气血壅遏不通,因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多,或长期慢性失血,以致阴血不足,无以敛阳而引起血虚发热。
二、病机
    上述病因引起内伤发热的病机,大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火,瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实,其基本病机为气,血,湿等郁结,壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。其基本病机是气,血、阴,阳亏虚,或因阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热,或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调,阴阳失衡所导致。
   本病病机比较复杂,可由一种也可由多种病因同寸引起发热,如气郁血瘀,气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气,血、阴、阳,分别兼见气虚,血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴,则转化为气郁阴虚之发热;气虚发热口久,病损及阳,阳气虚衰,则发展为阳虚发热。
   内伤发热的预后,与起病的原因,患者的身体状况有密切关系。据临床观察,大部分内伤发热,经过适当的治疗及护理,均可治愈。少数患者病情缠绵,病程较长,需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证,病情复杂,以及体质极度亏虚的患者,则其疗效及预后均较差。脉诊对病情的判断有较大的意义,如《张氏医通?热》说:“热而脉静者难治,脉盛汗出不解者死,脉虚热不止者死,脉弱四肢厥,不欲见人,利下不止者死。”
'诊查要点

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