中医内科学(七版)-第24章
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常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火
木通、泽泻、车前子—清利湿热
柴胡—舒肝解郁，条达肝气
生地、当归—滋阴养血
甘草—和中
加生龙牡、磁石、朱茯神—镇心安神
加减——①胸闷胁胀，善太息—加香附、郁金、佛手、绿萼梅（舒肝解郁）
②头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结—当归龙荟丸
临证备要——不寐本于肝不舍魂（王成德）夫不寐之证，人多责之于心，实则非也。《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，夜则入寐。若肝血虚，血不舍魂，则难入寐。古方珍珠丸，正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：太子参15 丹参30 麦冬24 炒枣仁30生龙齿30 珍珠母15 桑葚子30 白芍12 茯苓15 炙甘草3。水煎服，日1剂。
2．痰热内扰证
症状——心烦不寐，胸闷脘痞—痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心
泛恶嗳气，厌食吞酸—痰食中阻，气机不畅，胃失和降
头重目眩—痰浊上扰，蒙蔽清阳
舌偏红，苔黄腻，脉滑数—痰热中阻之象
证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
治法——清化痰热，和中安神
代表方——黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰
心，见虚烦不宁，不寐多梦等证
常用药——半夏、陈皮、茯苓、枳实—健脾化痰，理气和胃
黄连、竹茹—清心降火化痰——栀子、栝楼、胆南星、贝母
龙齿、珍珠母、磁石—镇惊安神——琥珀粉、朱砂
加减——①伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑—加用半夏秫米汤：
半 夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米
②饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛—加神曲、山楂、莱菔子
临证备要——本证痰热内扰，应以清心化痰为主，治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因其酸收敛邪，不利于化痰清热。
3．心脾两虚证
症状——不易入睡，多梦易醒—心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心
心悸健忘—血虚神失所养
头晕目眩—气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，脑失所养
神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏—脾虚运化失职，形神失养
面色少华，舌质淡—血虚不能上荣
脉细无力—气虚血少之象
证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍
治法——补益心脾，养血安神
代表方——归脾汤加减 本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，
心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚等证
常用药——人参、白术、甘草—益气健脾
当归、黄芪—补气生血
远志、枣仁、茯神、龙眼肉—养心安神
木香—补而不滞
加减——①心血不足较甚者—加熟地、白芍、阿胶
②失眠较著—加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁、生龙牡、磁石
③脘闷、纳呆、苔腻—半夏、陈皮、茯苓、厚朴
临证备要——①本证重点在补益气血以养心神，若气血亏虚较甚者，可合八珍
汤、人参养营汤
②脾虚健运能力差，运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少
量醒脾运脾药
③ 煎煮方药时宜文火久煎
④脑力劳动过多者多为神经官能症，先师姚兴华老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合《千金要方》之孔圣枕中丹加味投之，疗效颇佳：甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神、枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用，心肝肾兼及，气血阴阳均顾，补而不滞，滋而不腻，使虚得补而郁得疏，心得养而神自安。
4．心肾不交证
症状——心烦不眠，入睡困难，心悸多梦—肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺，
虚火扰神，心神不安
头晕、耳鸣、健忘—肾精亏耗，髓海空虚，精明失养
腰膝酸软—肾虚腰膝失养
潮热盗汗，五心烦热，咽干少津—阴虚火旺，津液耗伤
男子遗精，女子月经不调—肾阴亏虚，冲任失养，或虚火扰动精室
舌红少苔，脉细数—阴虚火旺之征
证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾
治法——滋阴降火，交通心肾
代表方——六味地黄丸合交泰丸 不足证
前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴
后方清心泻火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证
常用药——熟地黄、山药、山萸肉—滋补肝肾，填精益髓
茯苓、泽泻、丹皮—健脾渗湿，清泻相火
黄连—清心降火
肉桂—引火归原
加朱砂、磁石、龙齿以重镇安神
加减——①阴虚火旺，遗精频作者—加黄柏、金樱子、石莲子
② 盗汗——麻黄根、浮小麦、煅龙牡
备选方——黄连阿胶汤—为一滋阴和阳的良方，用于病在少阴而心肾不交，心
烦不寐者，尤宜于温热病后，邪热未净，阴虚液少而致的虚烦不寐
天王补心丹—养阴安神，协调心肾，适用于思虑过度，心肾不交，阴
虚阳亢，以致虚火易动，不寐而兼梦遗、心悸、健忘者
朱砂安神丸—适用于心火亢盛者
临证备要——①三子养阴汤治不寐（黄寿人） 根据我数十年临床体会，不寐症以热证为多见。盖心属火，肾属水，水升火降则阴阳平衡，神安而寐。若肾水不足，心神浮动而失眠，此乃虚热失眠证的基本病理变化。因此，治疗上应清心滋肾并举，自拟三子养阴汤：枸杞子12 女贞子12 沙苑子12 生地24 黄连6 菊花9 朱枣仁12 朱柏子仁12 。功用：养肝益肾，清热安神。主治怔忡、不寐等。②老年人相对性失眠可选用“眠纳多宁片”（即褪黑素），是以褪黑素为原料，配磷酸氢钙及纤维素精制成。褪黑素是大脑松果腺体分泌的，参与睡眠活动，其分泌量呈昼夜节律性变化，且随年龄增长呈下降趋势。该品可补充人体需要的褪黑素，能促进人体快速入眠，纠正失眠，，增加睡眠的深度，提高睡眠质量。每次1片（3mg），每日1次，睡前服用。
5．心胆气虚证
症状——虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊—心胆虚怯，心神失养则不安，胆气
不足则志不宁
终日惕惕，胆怯心悸—心胆气虚，神魂不安
伴气短自汗，倦怠乏力，小便清长，舌淡，脉弦细—心胆气虚之征
证机概要——心胆虚怯，心神失养，神魂不安
治法——益气镇惊，安神定志
代表方——安神定志丸合酸枣仁汤
前方重于镇惊安神，用于心烦不宁，气短自汗，倦怠乏力之证
后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症
常用药—— 人参—益心胆之气——甘草
安神 茯神、远志—化痰宁心——茯苓 酸
定志 龙齿、石菖蒲—镇惊开窍宁神 枣
丸 养肝、安神、宁心——酸枣仁 仁
泻热除烦——知母 汤
调血安神——川芎
现代药理——小鼠抖笼法实验证明，酸枣仁汤水煎剂灌胃给药，具有显著的镇
静催眠作用。其对人有镇静催眠作用，能抑制过度亢进和兴奋的
神经细胞，使长期处在紧张或紊乱状态下的皮质细胞获得充分的
休息和调节，从而使兴奋和抑制过程恢复平衡。
加减——①心肝血虚，惊悸汗出—重用人参，加白芍、当归、黄芪
②肝不疏土（胸闷，善太息，纳呆腹胀）—柴胡、陈皮、山药、白术
③心悸甚，惊悸不安—生龙牡、朱砂、珍珠母
备用方——高枕无忧散（《辨证录》）：用于心虚胆怯而兼虚火躁扰：心烦不眠，
心悸气短，梦多纷纭，口苦苔黄者。
温胆汤—复少阳胆经温和生发之气
人参、麦冬—益心经耗伤之阴
龙眼肉、炒枣仁—养心安神
石膏—清肺以制虚火
临证参考——本症为心胆气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应
慎用，以免腻脾。知母镇静作用琐谈（胡建华）：知母不仅清热，
还有非常好的镇静作用，这是我从前人的经验和自己的临床体会得
出的体会。试举张仲景的方剂为例：酸枣仁汤用酸枣仁合知母治疗
虚烦不眠，取其滋阴养心安神；百合知母汤治疗百合病“如有神灵”，
用以养阴清热镇静。我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁、毁物伤人，头痛不寐，常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等，并重用知母、大黄以养心开窍，泻火宁神，可获一定的疗效。此外，在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时，见失眠、恐惧、头痛，烦躁之症，均可结合辨证施治，采用知母治之。
名老中医经验
1．活血祛瘀治疗不寐（巫百康）不寐，可分虚实两端论治。虚，多见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚；实，常见肝郁化火，痰热内扰。但血瘀不寐者临床亦非鲜见，尤其是长年不寐，久治未效者，常为血瘀所致。依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，以血府逐瘀汤加减治疗：丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通。
2．加味半夏汤治疗不寐（曾绍裘） 法半夏12 高粱米30 夏枯草10 百合30 酸枣仁（炒）10 紫苏叶10。组方义理，系以《内经》半夏汤为准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，但在此方中主要作用是交通阴阳，使阳入于阴而寐，半夏汤之秫米，即今日之高粱，其汁浆稠润甘缓，不仅能调半夏之辛烈，且据《本草纲目》记载，犹能治阳盛阴虚、夜不得寐，取其利阴气而利大肠，大肠利则阳不甚矣。加夏枯草、枣仁，自命为“二合汤”。盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，能以阴治阳。肝藏血、藏魂，肝血既足，肝阳不亢，则肝魂自守，自然能寐。再加百合、苏叶，自命为三合汤。张志聪《侣山堂类辨》曰：“见百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，因牾草木之性，感天地之气而为合开者也。”
3．清镇汤治疗失眠（魏善初） 胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡�
