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第38章

中医内科学(七版)-第38章

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            垂引起胃脘痛,病情迁延不愈,情绪不遂的“肝寒犯胃”,方用吴
            茱萸汤合延年半夏汤:吴茱萸、半夏、桔梗各10  太子参、柴胡
            各12 干姜、炒枳壳、鳖甲各6  焦槟榔、肉桂各3(后下)。慢
            性浅表性胃炎也可见中虚寒证,以香砂六君子汤为主加减治疗。
            慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者,可用补中消痞汤:党参、白术、
            黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。
    2.胃阴不足证
症状——脘腹痞闷,嘈杂,饥不欲食—胃阴亏虚,胃失濡养,和降失司
        恶心嗳气—胃失和降
        口燥咽干,大便秘结—阴虚津枯,津液不能上承,大肠液亏失于濡润
        舌红少苔,脉细数—阴虚之象
证机概要——胃阴亏虚,胃失濡养,升降失司
治法——养阴益胃,调中消痞
代表方——益胃汤加减       本方滋养胃阴,行气除痞,用于口燥咽干,大便
                           秘结,舌红少苔,脉细数之胃痞不舒者
常用药——生地、麦冬、沙参、玉竹—养阴益胃
          香橼—疏肝理脾,消除心腹痞满
加减——①津伤较重者—加石斛、天花粉
        ②腹胀较著者—加枳壳、厚朴
        ③食滞者—加谷麦芽
        ④便秘者—加火麻仁、玄参
       ⑤慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者,选加乌梅、生鸡内
          金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等;胃黏膜充血明显重用
          丹参,加连翘、苦参;黏膜红白相兼以白为主者加肉桂、炮附子;
          伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七;伴胆汁返流者加柴胡、枳
          壳、郁金、木香等。
临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者,可用人参固本汤:人参、熟地、生地、
            白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同
            时少佐益气升提之品:黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者,
            药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹,或
            清燥养营汤:知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯
            芯草等。脾虚夹滞者,方用枳实参朴汤:白术20  人参6  茯苓
            12、枳实、陈皮、厚朴 、半夏、莱菔子、槟榔各10  砂仁、黄
            连、干姜各5  炒麦芽15  炙甘草3。 慢性浅表性胃炎属于胃阴
            虚证者,可以沙参麦冬汤加减:南北沙参、麦冬、生地、枇杷业、
            石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎
            缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗:太子参、麦冬、半夏、
            柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草
    预防调摄
    1.饮食调摄:节制饮食,勿暴饮暴食;饮食宜清淡,忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。
    2.精神调摄:保持乐观开朗,心情舒畅。
    3.慎起居,适寒温,防六淫。注意腹部保暖。
    4.适当参加体育锻炼,增强体质。





                 第三节         呕         吐

    定义
是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。
    释义
有声有物——呕      有物无声——吐    无物有声——干呕    又名“吐逆”
    呕吐一名,追溯至《内经》
    《金贵要略》有《呕吐哕下利病篇》,并提出“干呕”之病名。
    《东垣十书》:“声物兼出谓之呕”(有声有物)
                “物出而无声谓之吐”(有物无声)
                “声出而无物谓之干呕”(有声无物
    历史沿革
    1.《内经》论病因甚详。病因:(1)外感;(2)内伤;(3)饮食所伤。 
病机:与肝、胆、脾等有关
    “寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”(《素问?至真要大论》)
    “诸呕吐酸,……皆属于热。”“少阴之胜,热客于胃,呕酸善饥。”
    “燥湿所胜,民病喜呕,呕有苦。”
     2.《金贵要略》列专篇论述:
(1)外感热病过程中均可出现呕吐:六经病及太阳、少阳合病、太阳阳明合病均致呕吐。(2)内伤杂病致呕吐:黄疸、痰饮、宿食、误吞毒物。(3)证治:小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、橘皮竹茹汤。(4)呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应,某些病证勿见呕止呕,应因势利导,驱邪外出。
    3.隋?巢元方《诸病源候论?呕吐候》:“呕吐之病者,由脾胃有邪,谷气不治所为也,胃受邪,气逆则呕。”呕吐的发生是由胃气上逆所致。
   孙思邈《备急千金要方?卷十六呕吐哕逆》:“凡呕者多食生姜,此是呕家圣药。”
     4.陈言《三因极一病证方论?呕吐叙论》:“呕吐虽本于胃,然所因亦多端,故有寒热、饮食、血气不调之不同,皆使人呕吐。”
   杨仁斋《直指方?呕吐》:“呕吐出于胃气之不和,人所共知也。然有胃寒,有胃热,有痰水,有宿食,有脓血,有气攻,又有所谓风邪入胃。”
     5.《景岳全书?呕吐》强调虚实辨证:“呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈,虚者无邪,则全由胃气之虚也。”
     6.清?程仲龄《医学心悟》倡命门火衰致呕吐之说,并创上病下取之灌肠通腑法及温补肾阳法。
    7.叶天士详论泻肝安胃治疗呕吐法,用药以辛苦为主,以酸佐之。
    范围
中医——内伤杂病胃痛、痞满、腹痛等;外感热病中
西医——①急性胃炎、胃黏膜脱垂症、神经性呕吐
        ②幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻
        ③急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性阑尾炎
        ④心源性呕吐、尿毒症、颅脑疾病、细菌性食物中毒、内耳性眩晕、急性传染性疾病早期。
  病因病机
    一、病因
    1.外邪犯胃
风、寒、暑、湿、燥、火
秽浊之气                 →侵犯胃府→胃失和降,水谷上逆→呕吐
感邪之异、体质强弱、胃气盛衰——外邪致呕吐——寒呕、热呕
    2.饮食不节
饮食过量,暴饮暴食
多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不洁食物 →伤胃滞脾→食滞不化,胃气不降→上逆
    3.情志失调
恼怒→伤肝→肝失条达→横逆犯胃→胃气上逆
忧思→伤脾→健运失职→饮食停滞→胃失和降  →呕吐
   
脾胃素弱——偶因气恼→食随气逆
     4.病后体虚
病后胃弱
脾胃素虚  →脾胃虚弱→胃虚不能受盛水谷  →无力和降,水谷上逆→呕吐
劳倦过度              脾虚不能运化水谷
脾胃阳虚→失于温化→痰饮内停,上犯于胃→胃失和降→呕吐
久呕不愈、热病伤阴→胃阴不足→胃失濡养,不得润降→气逆于上→呕吐
    二、病机
    1.基本病机——胃失和降,胃气上逆
生理——胃居中焦,受纳腐熟水谷,其气以降为顺
病理——外感六淫,内伤饮食
        情志失调,脏腑虚弱     →胃失和降,胃气上逆→呕吐
    2.病位——在胃,关乎肝脾
生理——①胃之和降,有赖于脾气升清运化,肝气疏泄条达
病理——①脾阳亏虚→痰饮内生,阻碍胃阳→升降失常,胃气上逆→痰饮内阻证
②呕吐日久→脾气亏虚,纳运无力→胃虚气逆,和降失司→脾胃气虚证
③肝失条达→横逆犯胃→气机逆乱,胃气上逆→肝气犯胃证
④患病日久,气虚及阳→脾胃阳虚证
⑤胃阴不足→胃失濡养,失于和降→胃阴耗伤证
    3.病理性质——有虚实之分
实证——外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃→胃气壅阻,和降失司
虚证——气虚、阳虚、阴虚→胃失温养→无力和降              →气逆于上
                          胃失濡养→不得润降
    4.转归预后
暴病呕吐——多属邪实——治疗较易,预后良好(痰饮与肝气犯胃每易复发)
久病呕吐——多属正虚(或虚实夹杂)——病程较长—易反复发作,较为难治
若呕吐不止,饮食难进——易变生它证,预后不良
如久病、大病之中——呕吐而食不得入,面色苍白,肢厥不温,脉微细欲绝
                ——为阴损及阳,脾胃之气衰败,真阳欲脱之危象
    诊查要点
    一、诊断依据
   1.主症:凡临床出现以呕吐为主证时,即可诊断。初起呕吐量多,吐出物多有酸腐气味;久病呕吐,时作时止,吐出物不多,酸臭味不甚。
   2.兼症:新病邪实,呕吐频频,常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚,呕吐无力,常伴精神萎靡,倦怠乏力,面色萎黄,脉弱无力等证。
   3.病史:常有饮食不节,过食生冷,恼怒气郁,或久病不愈等病史。
    二、相关检查
    1.胃镜、上消化道钡餐透视:可了解胃黏膜情况,贲门、幽门及十二指肠黏膜的改变。
    2.腹部透视及腹部B超:在呕吐不止,伴有腹胀、矢气减少或无大便时,以了解有无肠梗阻。腹部B超还可了解胰腺和胆囊的情况。
    3.CT及MRI:病人暴吐,呈喷射状,应做头部CT或MRI,以排除颅脑占位性病变。
   4实验室检查:肾功能检查以排除肾功能衰竭和尿毒症所致呕吐(面色萎黄,呕吐不止,伴有尿少、浮肿);尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎;血常规、电解质可了解有无贫血及电解质紊乱。育龄妇女应化验小便,查妊娠实验。
    三、病证鉴别
   1.呕吐与反胃
共同点——均属于胃部病变,病机都是胃失和降,气逆于上,都有呕吐的表现
                      反胃                        呕吐
病机  脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟水谷  外感、饮食、情志等致胃气上逆
症状  朝食暮吐,暮食朝吐,吐出宿谷不化  以有声有物之呕吐,吐出当餐、
      吐后舒适                          当日之食物,吐无定时
   2.呕吐与噎膈
共同点——皆有呕吐的症状
                     噎膈                        呕吐
症状   进食梗阻不畅,或食不得入    进食顺畅,吐无定时 
       或食入即吐
病位   食道                         胃
病程   长  ,病情重                 短,病情轻
预后   差                           良
    3.呕吐物的鉴别
呕吐酸腐量多,气味难闻——饮食停滞,食积内腐
呕吐苦水、黄水——胆热犯胃,胃失和降
呕吐酸水、绿水——肝热犯胃,胃气上逆
呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻,气逆犯胃
呕吐清水、量少——胃气亏虚;  虫积
呕吐少量粘沫——胃阴不足
    辨证论治
    一、辨证要点
    辨虚实
                     实证                       虚证
病因        外邪、饮食、痰浊          内伤(病久脾胃气虚或阴虚)
起病 

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