中医内科学(七版)-第42章
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砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿
加减——胃虚气逆，呕吐甚者—加旋覆花、代赭石
肾阳虚弱—加附子、肉桂
吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬，去丁香、砂仁、白蔻
第五节 呃 逆
定义
是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证
释义
俗称“打嗝”。
元代以前，本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、
明？程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲，呃呃连声的临床特点，故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。
历史沿革
1．《内经》称“哕”。指出：
病因——胃失和降：《素问？宣明五气》：“胃为气逆，为哕，为恐”。《灵枢？口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故哕。”
治疗：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎之，立已；大惊之，亦已。”
预后：《素问？宝命全形论》：“病深者，其声哕。”
2．《金贵要略？呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种：（1）实证——“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”（2）寒证——“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。（3）虚热证——“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。
3．《千金要方？呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。
4．《景岳全书？卷十九呃逆》：病因——寒、热、虚；治疗——温散、清降
5．清？李用粹《证治汇补？胸膈门》：气逆——疏导，食停——消化，痰滞——涌吐，热郁——清下，血瘀——破导，虚——补
范围
单纯性膈肌痉挛
胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛
病因病机
一、病因
1．饮食不当
进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆
过食辛辣煎炒，醇酒厚味，过服温补药物→燥热内生，腑气不通→气逆动膈→
2．情志不遂
恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降，气逆动膈，出于喉间→呃逆
忧思→伤脾→运化失职→痰浊
素有痰饮内停—复因恼怒气逆 →逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆
3．体虚病后
素体不足，年高体弱
大病久病，正气未复 →损伤中气，或胃阴不足→胃失和降→呃逆
吐下太过，误治伤中
病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆
二、病机
1．基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈
动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动
寒热宿食，燥热内盛
情志不和，气郁痰阻 ，脾胃虚弱 →皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈
2．病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关
胃 生理——胃居于膈下，胃气以降为顺，胃与膈以经脉相连属
病理——胃失和降，逆气动膈，冲气上逆喉间→呃逆
肺 生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，
肺胃之气同主于降
病理——膈居于肺胃之间，肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气
机不畅，胃气上逆于膈间，加之肺气失于疏通，阻碍逆行之气
其气势必形成冲逆之势，而上冲于喉间，故呃呃连声
脾 生理——胃之和降，有赖于脾之健运
病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈
肝 生理——胃气的和降，有赖于肝之条达
病理——肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，以致呃逆
肝失疏泄→气机淤滞→津液失布，痰浊内生→影响肺胃之气
肾 生理——肺胃之气的和降，有赖于肾气之摄纳
病理——病久及肾，肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆
3．病理性质——有虚实之分
实证——寒凝、热（火）郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降
虚证——脾肾阳虚；胃阴亏损→正虚气逆
也可虚实夹杂并见
4．病理转化
决定于病理性质和正气强弱
寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散
胃中寒冷，损伤阳气日久可致脾胃虚寒证 证
热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火，易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚
气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证
气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅，胃气上逆
5．转归预后
如属单纯性呃逆，偶然发作——大都轻浅，预后良好
若出现在急、慢性疾病中——病情多较重
如见于重病后期——正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉
沉细伏者—胃气将绝，元气欲脱之危候，语生变证
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
2．兼症：胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。
3．诱因：受惊、饮食、情志，起病多急。
二、相关检查
单纯性呃逆无须做理化检查。
1．胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查：可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。
2．肝、肾功能及B超、CT检查：可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。
三、病证鉴别
1．呃逆与干呕
相同点——同属胃气上逆的表现
干呕——属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声
呃逆——气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制
2．呃逆与嗳气
共同点——均为胃气上逆
嗳气——胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，
食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”
呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素
辨证论治
一、辨证要点
1．辨生理病理
生理——一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证——无须治疗
病理——反复发作，兼证明显，或出现在其它急、慢性疾病过程中，因外感、
饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发
2．辨虚、实、寒、热
实证 虚证
初起 久病
呃声响亮 呃声低长
气冲有力 气出无力
连续发作 时断时续
脉弦滑 脉虚弱
寒呃 热呃
呃声沉缓有力 呃声响亮，声高短促
胃脘不适，得热则减，遇寒则甚 胃脘灼热，口臭烦渴，便秘尿赤
面青肢冷 面红赤
苔白滑 苔黄厚
3．辨病深临危
危重病证后期，年老正虚——呃声低微，饮食难进，六脉沉伏——元气衰败，
胃气将绝
二、治疗原则
治疗总则——理气和胃，降逆止呃
病因治疗： 寒——祛寒 热——清热
虚——补虚 实——泻实
对症治疗——在上法治疗的基础上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石
柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹
三、证治分类
1．胃中寒冷证
症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间
胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞
得热则减，遇寒则甚—内外之寒相并，以增寒邪之势
口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓—胃中寒冷之象
证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆
治法——温中散寒，降逆平呃
代表方——丁香散加减 本方温中祛寒降逆，适用于呃声沉缓，得热则减，
遇寒加重之呃逆
常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石
高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮
加桂枝—增强良姜温中祛寒，温通胃阳之功
枳实、厚朴、麦芽—和胃气，化痰导滞
加减——寒气较重，脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药
寒凝食滞，脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔
寒凝气滞，脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮
备选方——丁香柿蒂汤（《证因脉治》）：丁香、柿蒂、人参、生姜
吴茱萸汤加减（路志正）
临证备要——丁香为燥热之品，不可过用。现代药理研究：丁香可使胃黏膜分
泌增加，连续或过量应用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可过用
2．胃火上逆证
症状——呃声洪亮有力，冲逆而出—实热内蕴胃肠，胃火上冲
口臭烦渴，多喜冷饮—胃中积热，津液耗伤
脘腹满闷，大便秘结—热积胃肠，津液耗伤，腑气不畅
小便短赤—热结于下焦
苔黄燥，脉滑数—胃热内盛之证
证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲
治法——清胃泻热，降逆平呃
代表方——竹叶石膏汤加减 本方清热生津，和胃降逆，用于治疗呃声洪亮
口臭烦渴、喜冷饮等证
常用药——竹叶、石膏—清泻胃火
麦冬、沙参—滋养津液
竹茹、连翘—清胃降逆
半夏、柿蒂—降逆止呃
加减——腑气不通，痞满便秘—泻热通腑，腑气通则胃气降，呃逆自止
方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石
胸膈烦热，便秘者—用凉膈散加减
临证备要——郑敬贤：呃逆一证，由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、
食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实，然后选用
补泻清温之剂，参与理气和胃、降逆平呃之品，标本兼治。竹叶
生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连
3．气机郁滞证
症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃，胃气上冲
抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达
胸胁满闷—胁乃肝经之分野，肝气循经犯肺
脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气—肝气犯胃，气机不通
苔薄白，脉弦—肝旺之象
证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆
治法——顺气解郁，和胃降逆
代表方
