中医内科学(七版)-第48章
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3．真人养脏汤基加减 人参、当归、木香各10白术、煨肉豆蔻、诃子各12肉桂、炙甘草、黄连各6白芍、罂粟壳各15。水煎服，日1剂，分2次服。功用：补益脾肾。
4．灌肠方
（1）土苦汤 土大黄、苦参各30白芨、地榆碳、杜仲碳个10。每剂浓煎100温度37…39以导尿管作插管插至20以上用100注射器缓缓推注，然后安静卧床。20天一疗程，疗程间休息5天。
（2）白茶汤 白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉（冲）各16。水煎取液150，保留灌肠，日1…2次。
下篇 各论 第四章 肝胆病证
肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。
依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸，积聚、鼓胀、头痛，眩晕、中风，瘿病归属为肝胆病证。上述病证归属肝胆，但与其它脏腑亦密切相关。临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。
此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证，颤证常因风阳扰动等等，但从编排，讲授角度着眼，分别将其归属气血津液病证，心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属
于各个脏腑系统。
第一节 胁痛
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴？卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问？脏气法寸论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。，，《素问？缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”在《素问？刺热论》中有“肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载， 《灵枢？五邪》篇言： “邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。，，此外，《灵枢？经脉》篇云：“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明
胆腑病变；了进一步支脉虚，之与正气用和《济……多因胁痛；攻因主要与全书？胁i感，如天痛》篇五饮食过庄劳役房它宜补泻寺之，不云
胁乔结石．B治。
胁g致肝气1等诸多：
塞胁绰必归肪
。
致肝芝票：子岩麦罢皇严画画芸；严罢工忘乙严裴笔：厶千需要念念严芸岛禀乙产芸急妻；
响识涩号骊毛二之识湾二严腊识皇士辰虚：为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其竺竺：，邪三芝与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。，，指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相；产。厂用和《济生方？胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫胁捅之严，，川…多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”《景岳全书》中进一步指主，竺f气竺竺因主要与情志，饮食．房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。竺，《主子全书，胁痛》曰： “胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补：严痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“因暴怒伤触，悲产主子，误认过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至三湿产严A…，劳役房色而病者，间亦有之。，，“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚苎，，产乙补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也，”
胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆子结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证沦
＇病因病机＇
等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。
一、病因
肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思：产可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。正如《金匮翼？胁痛统论？肝郁竺痛；云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。，，若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。小临证指南医案？胁痛》云：“久病在络，气血皆窒”。
2 跌仆损伤
气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁藉，亦发为胁痛。《金匮翼？胁痛统论？污血胁痛》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血
必归胁下故也。”
3．饮食所伤
饮食不节，过食肥甘，如《景岳全书？胁痛》指出
损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。‘：以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”。
4．外感湿热
湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。《素问，缪刺沦》中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛”。
5．劳欲久病
久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书？胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。，，
二、病机
胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞，血瘀、湿热三者，其中，因肝郁气滞，瘀血停着，湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。
一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见？气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛， 日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆：脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝肾同源，精血互生，若因肝，肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛：
胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀．湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。
＇诊查要点＇
诊断依据
1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为痛、胀痛、灼痛、隐痛，钝痛等不同特点。
2．部分病人可伴见胸闷、腹胀，嗳气呃逆，急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3．常有饮食不节、情志内伤，感受外湿．跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
二、病证鉴别
胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
相关检查
各沦 第四章 肝胆病证
临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。检测肝功能指标可以判断是否属各类肝炎，检测血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B型超声检查及CT．MRI可以作为肝硬化．肝胆结石，急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。血生化中的血脂，血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝，肝硬化的辅助诊断指标。检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤
的参考依据。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨在气在血
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
2．辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证：
二、治疗原则
胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血，清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血，柔肝之法？
三、证治分类
1．肝郁气滞证
胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及晌背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦、
证机慨要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
冶法：疏肝理气。
代表方：柴胡疏肝散加减…本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛！
常用药：柴胡、枳壳、香附。川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络？
若胁痛甚，可加青皮，延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛， 口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮，黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去�
