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第73章

中医内科学(七版)-第73章

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六味丸、滋肾丸,壮水制阳光而化之;有因中气下陷而气虚不化,补中益气,升举而化之;有因冷结关元而气凝不化,真武汤、苓姜术桂之类,开冰解冻,通阳泄浊而化之;有因脾虚而九窍不和者,理中汤、七味白术散之类,扶土利水而化之。占法森立,难以枚举,总之,治病必求其本。
附  关格
    关格是以脾肾虚衰,气化不利,浊邪壅塞三焦,而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之,小便不通谓之关,呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
   关格的发生多由多种疾病反复不愈,迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫,气化不利,湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实,脾肾虚衰为本,湿浊毒邪为标。初起时,病在脾肾,病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭,寒水上犯,凌心射肺,久则转变为心悸、胸痹;若阳损及阴,肾阴亏耗,肝阳上亢,内风自生,则可有眩晕、中风;若浊邪内
盛,内陷心包,而成昏迷、谵妄。
   关格的辨证,应首辨脾肾虚损程度,次辨浊邪之性质,再辨是否累及它脏。治疗宜攻补兼施,标本兼顾。
1. 脾肾阳虚,湿浊内蕴证
小便短少,色清,甚则尿闭腹胀,泛恶呕吐,大便溏薄治法:温补脾肾,化湿降浊
面色晦滞,形寒肢冷,神疲乏力,浮肿腰以下为主舌淡体胖,边有齿印,苔白腻,脉沉细。
    代表方:温脾汤合吴茱萸汤加减。
常用药:附子、干姜、仙灵脾温补肾阳;人参、白术、茯苓益气健脾;姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊;吴茱萸、生姜降逆止呕。
   若水气凌心者,应加用己椒苈黄丸;尿少或小便不通者,可合用滋肾通关丸,以滋肾阴,助气化;皮肤瘙痒者,加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
   2.肝肾阴虚,肝风内动证
   小便短少,呕恶频作,头晕头痛,面部烘热,腰膝酸软,手足抽搐,舌红,苔黄腻,脉弦细。
   治法:滋补肝肾,平肝熄风。
   代表方:杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。
   常用药;山药、山英黄、拘杞子滋补肝肾:羚羊角、钩藤、石决明平叮圮风;贝母,竹茹,胆南星、竹沥化痰止呕;制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。
   大便秘结,可加用生大黄以通腑降浊。若风阳内动,导致中风者,按中风论治。
    3.肾气衰微,邪陷心包证
无尿或少尿,全身浮肿,面白唇暗,四肢厥冷,口中尿臭,神识昏蒙,循衣摸床,舌卷
缩,淡胖,苔白腻或灰黑,脉沉细欲绝。
治法:温阳固脱,豁痰开窍。
代表方:急用参附汤合苏合香丸,继用涤痰汤。
常用药:人参,附子回阳固脱;胆南星、石菖蒲醒神。半夏、竹茹豁痰开窍;苏合香丸开窍
若昏迷不醒,可静脉滴注醒脑静开窍醒神;若狂躁痉厥,可服紫雪丹;若心阳欲脱,
关格病人,还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。
第四节  阳痿
 阳痿是指成年男子性交时,由于阴茎痿软不举,或举而不坚,或坚而不久,无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍,不能视为病态。
    阳痿病证首载于《内经》,《灵枢?邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”,《素问?痿沦》中又称“宗筋弛纵”和“筋萎”。该书认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问?五常政大论》曰:“气大衰而不起不用。”《灵枢?经筋》指出:“热则筋弛纵不收,阴痿不用。”隋唐宋时代的医家对阳痿的发生,多认为由劳伤、肾虚所致。如《诸病源候沦?虚劳阳痿候》认为:“劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故萎弱也。”再如《重订济生方?虚损论治》又说:“五劳七伤,真阳衰惫,……阳事不举。”因此,在治疗上亦以温肾壮阳为主。明代对阳痿成因的认识更加深入,提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《明医杂著?卷三》所言:“男子阳痿不起,古方多云命门火衰,精气虚冷,固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”再如《景岳全书?阳痿》认为:“亦有湿热炽盛,以至宗筋弛纵。”在治疗方面,张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸,石刻安肾丸;血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸;思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾,充养胃气;湿热者须清火以坚肾。清代《杂病源流犀烛?前阴后阴源流》中又称:“有失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阴痿不起。”清代医家又主张对肝郁所致者用达郁汤,心火抑郁而不开者运用启阳娱心丸。可见对阳痿的认识已经比较全面,对其治疗也巳从审因论治的原则出发。
   根据本病的临床特点,西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿,町参照本节辨证沦
 

'病因病机'
下篇  各论  第五章  肾系病证
本病的病因主要有劳伤久病,饮食不节,七情所伤,外邪侵袭。基本病机为肝,脾受损,经脉空虚,或经络阻滞,导致宗筋失养而发为阳痿。一、病因
亚.禀赋不足,劳伤久病
先天不足或恣情纵欲,房事过度,或手淫,早婚,均可造成精气虚损,命门火衰而致阳
事不举。此外久病劳伤,损及脾胃,气血化源不足,可致宗筋失养而成阳痿。诚如《类证治裁?阳痿》所言:‘‘p日之痿多由色欲竭精,或思虑劳神,或恐惧伤肾,或先天禀弱,或后天食少……而致阳痿者。”
   2.七情失调
   情志不遂,思欲过度,忧思郁怒,则肝失疏泄,宗筋所聚无能,乃成阳痿。或过思多虑,损伤心脾,气血不足,宗筋失养;或大惊卒恐,伤于心肾,气机逆乱,气血不达宗筋,不能作强,则阳事不举。此即《景岳全书?阳痿》所云:“凡思虑焦劳,忧郁不过者,多致阳
痿”,“凡惊恐不释者,亦致阳痿”。
    3.饮食不节
   过食醇酒厚味乃成阳痿。
   4.外邪侵袭
脾胃运化失常,聚湿生热,湿热下注肝肾,经络阻滞,气血不荣宗筋
久居湿地或湿热外侵,蕴结肝经,下注宗筋,或寒湿伤阳,阳为阴遏,发为阳痿。
二、病机
    阳痿的原因虽然众多,其基本病机为肝、肾、心、脾受损,气血阴阳亏虚,阴络失荣;或肝郁湿阻,经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋,足厥阴肝经绕阴器而行;肾藏精,主生殖,开窍于二阴;脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有懒于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官,情欲萌动,阳事之举,必赖心火之先动。肾虚精亏,真阳衰微,则宗筋无以作强。肝失疏泄,气机阻滞,血不达宗筋,则宗筋不聚。脾失运化,气血生化乏源.,宗筋失养。忧虑伤心,心血暗耗,则心难行君主之令,从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋,病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。
   阳痿的病理性质,有虚实之分,且多虚实相兼。肝郁不舒,湿热下注属实,多责之于肝;命门火衰,心脾两虚,惊恐伤肾属虚,多与心、脾、肾有关。若久病不愈,常可因实致虚。如湿热下注,湿阻阳气,可致脾肾阳虚之证;湿热灼伤阴精,或肝郁化火伤及肝肾,而成肝肾阴虚之证。此外,虚损之脏腑因功能失调,各种病理产物产生,可因虚致实。如脾虚痰湿内生,或久病人络夹瘀,可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外,心,脾、肾虚损之阳痿,常因欲求不遂,抑郁不欢,久之大多兼夹肝郁不舒之实证,以至病情更加错综复杂。
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中医内科学
  .本病之预后,视不同病机与病情轻重不同而异,大多预后良好、恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰,气血亏损者,适当治疗与调养,精血自能恢复。对肝郁、惊恐,湿热而致气机不畅,气机逆乱,经络阻遏者,当各种病理因素去除后,病情亦可向愈。但对先天不足,天癸缺失,或久病痰瘀闭阻经络者,则预后大多不良。
'诊查要点'
一、诊断依据
    1.成年男子性交时,阴茎痿而不举,或举而不坚,或坚而不久,无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
   2.常有神疲乏力,腰酸膝软,畏寒肢冷,夜寐不安,精神苦闷,胆怯多疑,或小便不畅,滴沥不尽等症。
   3.本病常有房劳过度,手淫频繁,久病体弱,或有消渴、惊悸、郁证等病史。
   二、病证鉴别
    Pp潠刁干皿:Pp蝼足帽饥任父町阴圣小能勃起,或单巾不坚,或坚而不久,不能进行正常性生活的病证,而早泄是同房时,阴茎能勃起,但因过早射精,射精后阴茎痿软的病证、二者在临床表现上有明显差别,但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈,可进一步导致阳痿,故阳痿病情重于早泄。
三、相关检查
    Pn馁仕凹E子上伺棺押,,9:勺器质住之别,陈常规检查尿常把。前列腺液、血脂外,还可做夜间阴茎勃起试验,以鉴别精神性与器质性疾病。如属后者应查血糖、睾酮,促性腺激素等,检查有无内分泌疾病。还需作多普勒超声,阴茎动脉测压等,确定有否阴茎血流障碍。排除上述病证后,酌情可查肌电图,脑电图以了解是否属神经性疾患。
'辨证论治'
一、辨证要点
    因本病有虚有实,亦有虚实夹杂者,故首先当辨虚实。标实者需区别气滞、湿热;本虚者应辨气血阴阳虚损之差别,病变脏器之不同;虚实夹杂者,先别虚损之脏器,后辨夹杂之病邪。
治疗原则
    实证者,肝郁宜疏通,湿热应清利;虚证者,命门火衰宜温补,结合养精,心脾血虚当调养气血,佐以温补开郁;虚实夹杂者需标本兼顾。
三、证治分类
下篇  各沦  第五章  肾系病证
  1.命门火衰证
 阳事不举,或举而不坚,精薄清冷,神疲倦怠,畏寒肢冷,面色咣白,头晕耳呜,腰膝酸软,夜尿清长,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。
   证机概要:命门火衰,精气虚冷,宗筋失养。
   治法:温肾壮阳。
   代表方:赞育丸加减。本方功效温补肾阳,兼以滋养肾阴,适用于真火不足,阳虚精衰
    常用药:巴戟天、肉桂,仙灵脾、韭菜子壮命门之火;熟地黄,山茱萸,枸杞子;当归滋阴养血,从阴求阳。
   滑精频繁,精薄精冷,可加覆盆子、金樱子、益智仁补肾固精;若火衰不甚,精血薄弱,可子左归九治疗:
 2.心脾亏虚证
 阳痿不举,心悸,失眠多梦,神疲乏力,面色萎黄,食少纳呆,腹胀便溏,舌淡,苔薄白,脉细弱。
   证机概要:心脾两虚,气血乏源,宗筋失养。
本方有益气健脾,养心补血作用,适用于心脾不足,气血虚弱之
    常用药:党参、黄芪,白术、茯苓补气助运;当归,熟地黄、枣仁,远志养血安神;仙灵脾、补骨脂,九香虫、阳起石温补肾阳;木香、香附理气解郁。
   夜寐不酣,可加夜交藤,合欢皮、柏子仁养心安神;若胸脘胀满,泛恶纳呆,属痰湿内
盛者,加用半夏,川朴,竹茹以燥湿化痰。
 3.肝郁不舒证    ?
 阳事不起,或起而不坚,心情抑郁,胸胁胀痛,脘闷不适,
 证机概要:肝郁气滞,血行不畅,宗筋所聚无能。
  治法:疏肝解郁。
 代表方:逍遥散加减。
 常用药:柴胡,香附、白术、茯苓,甘草健脾助主

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