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第83章

中医内科学(七版)-第83章

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地榆6卧侧柏叶6g,黄芩4。5g,炒槐花6g,地骨皮6g,5剂。
   3个月后随访,未再便血,心跳气短亦较前好转。
   (高辉远等整理,中医研究院主编.蒲辅周医案.人民卫生出版社
'文献摘要'
《灵枢?百病始生》:  “阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后
《素问?大奇论》:“脉至而搏,血衄身热者死。”
《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”《太平圣惠方?治尿血诸方》:  “夫尿血者,是膀胱有客热,血渗于脬故也。血得热而妄故因热流散,渗于脬内而尿血也。”《三因极一病证方论?失血叙沦》:  “夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之
虞。血之周流人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适,万一微爽节宣,必致壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或注或散,或下而亡返,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”
   《济生方?血病门》:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。”
   《医学正传?血证》:“从胃而上溢于口者,曰呕血”。“咳血嗽血者出于肺也”。
   《先醒斋医学广笔记?吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行经络者,气逆上壅也,行血则血循经络,不止自止。止之则血凝,血凝则发热恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰:五脏者,藏精气而不泻者也。肝为将军之官,主藏血。吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归,伐之肝虚不能藏血,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降即火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。”
   《景岳全书?血证》:“血从齿缝牙龈中出者为齿衄,此手足阳明二经及足少阴:肾家之病。盖手阳明人下齿中,足阳明人上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽为齿病,然血出于经,则惟阳明为最”。  “便血之与肠游,本非同类,盖便血者,大便多实而血自下也,肠僻者,因泻痢而见脓血,即痢疾也”。
 

中医内科学
第三节  痰    饮
    痰饮是指体内水液输布,运化失常,停积于某些部位的一类病证。痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质,饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”,“流饮”,实均指痰饮而言。
   《内经》无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。如《素间?经脉别论》曰:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通凋水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。,,论述了正常的水液代谢。《素问?至真要大论》说:“太阴在泉……湿淫所胜……民病饮积心痛。,,《素问?气交变大沦》又说:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,甚则饮发,中满食减。,,《素间?至真要大论》又云:  “太阴之胜,……饮发于中”。《素间?六元正纪大沦》曰:“土郁之发,民病饮发湿下”等,认为脾肾功能失调,湿邪淫溢,可发生停饮之病。这些论述,是对痰饮认识的开端,又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础,
   汉?张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。
   隋唐至金元,有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,提出“百病兼痰”的论点,对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方?痰饮第六》有五饮之说:“夫五饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致:”立论悉本仲景,而治法方药则颇有发明,如治胸中痰游,用吐法以祛其邪;治“游饮停结,满闷目暗”,用中军侯黑丸(芫花,巴豆,杏仁、桂心、桔梗)以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方?痰饮论治》中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,凋摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。清?叶天土总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾,肾,提出了“外饮治脾,内饮治肾”的大法。
   四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘,渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭。肾炎水肿等均有较密切联系,本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。
'病因病机'
    痰饮的成因为外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤,以致肺,脾、肾三脏功能失调,水谷不得化为精微输布全身,津液停积为患。
一、病因
    1.外感寒湿
   因气候湿冷,或冒雨涉水,坐卧湿地,寒湿之邪侵袭肌表,困遏卫阳,致使肺不能宣布水津,脾无以运化水湿,水津停滞,积而成饮。
 

下篇  各论  第六章  气血津液病证
    2.饮食不当
   凡暴饮过量,恣饮冷水,进食生冷;或炎夏受热以及饮酒后,因热伤冷,冷热交结,中阳被遏,脾失健运,湿从内生,水液停积而为痰饮。如《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇说:“夫病人饮水多,必暴喘满;凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”
   3.劳欲所伤
   劳倦、纵欲太过,或久病体虚,伤及脾肾之阳,水液失于输化,亦可停而成饮。若体虚气弱,或劳倦太过之人,一旦伤于水湿,更易停蓄为病。如《儒门事亲?饮当去水温补转剧论》认为“人因劳役远来,乘困饮水,脾胃力衰”,亦为饮停之因素。
二、病机
    正常生理情况下,水液的输布排泄,主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦司全身的气化,为内脏的外府,运行水谷津液的通道,气化则水行。若三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患。如《圣济总录?痰饮统论》说:“三焦者,水谷之道路,气之所始终也。三焦调通,气脉平匀,则能宣通水液,行人于经,化而为血,灌溉周身。若三焦气塞,脉道壅闭,则水积为饮,不得宣行,聚成痰饮。”若联系到五脏,痰饮之生成则与肺、脾,肾功能失涧有关。肺居上焦,主气,肺气有宣发肃降,通凋水道的作用。若因肺气失宣,通调失司,津液失于布散,则聚为痰饮。脾居中州,而脾主运化,有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾,或脾虚不运,均可使水谷精微不归正化,聚为痰湿。肾为水脏,处下焦,主水液的气化,有蒸化水液,分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足,蒸化失司,水湿泛滥,亦可导致痰饮内生。三脏之中,脾运失司,首当其冲。因脾阳虚,则上不能输精以养肺,水谷不归正化,反为痰饮而千肺;下不能助肾以制水,水寒之气反伤肾阳,由此必致水液内停中焦,流溢各处,波及五脏。
   本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏,或饮邪久郁化热,表现饮热相杂之候,但究属少数。水饮属于阴类,非阳不运。若阳气虚衰,气不化津,则阴邪偏盛,寒饮内停。饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为痰饮;饮流胁下,则为悬饮;饮流肢体,则为溢饮;聚于胸肺,则为支饮。故中阳素虚,脏气不足,实是发病的内在病理基础。
   痰饮之病,主要为肺,脾、肾三脏气化功能失常所致,若施治得法,一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内,其病势多缠绵难愈,且易因感外邪或饮食不当而诱发。  《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后,认为久病正虚而脉弱,是脉证相符,可治;如脉反实大而数是正衰邪盛,病为重危之候;脉弦而数亦为难治之症,因饮为阴邪,脉当弦或沉,如弦而数乃脉证相反之征。
'诊查要点'
一、诊断依据
应根据四饮的不同临床特征确定诊断。
中医内科学
1.痰饮心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。2.悬饮胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能干卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。3.溢饮身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。4.支饮咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。
二、病证鉴别
  重.悬饮与胸痹
 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累,饱餐,受寒,情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,胁间饱满,并有咳嗽,咯痰等肺系证候。
   2.溢饮与风水证
   水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。
   3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病
   上述病证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒,痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。
三、相关检查
    四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部x线及B超探查表明有胸腔积液,胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主,有助于渗出性胸膜炎的诊断。胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。有心功能不全的临床表现,肺毛细血管楔嵌压(PCWP)
增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞,白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。下篇  各论  第六章  气血津液病证
要根据症状辨别二者主次。
   2.辨病邪的兼夹
   痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。
二、治疗原则
    痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳化气,可杜绝水饮之生成。故《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出:  “病痰饮者,当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同,采取相应的处理。水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气衰者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻
之;如属邪实正虚,则当消补兼施

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