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第11章

644-证治准绳·杂病-第11章

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不重,在轻手重手之间,此热在肌肉,遇夜尤甚。其证必怠惰嗜卧,四肢不收,无气 
以动。以泻黄散、调胃承气汤,治实热用之。人参黄 散、补中益气汤,治中虚 
有热者用之。肝热者,按之肌肉之下,至骨之上,乃肝之热,寅卯间尤甚,其脉弦。 
其证四肢满闷,便难,转筋,多怒多惊,四肢困热,筋痿不能起于床。泻青丸、 
柴胡饮之类治之。两手脉弦者,或寅申发者,皆肝热也,俱宜用之。(当归龙荟丸、回金 
九、佐金丸。)肾热者,轻按之不热,重按之至骨,其热蒸手,如火如炙,其人骨酥酥然, 
如虫蚀其骨,困热不任,亦不能起于床。滋肾丸、六味地黄丸主之。以脉言之,则 
轻按之如三菽之重,与皮毛相得,洪大而数者,肺热也。如六菽之重,与血脉相得, 
洪大而数者,心热也。如九菽之重,与肌相得,洪大而数者,脾热也。如十二菽之 
重,与筋相得,洪大而数者,肝热也。按之至骨,举指来疾,洪大而数者,肾热也。 
有表而热者,谓之表热。无表而热者,谓之里热。故苦者以治五脏,五脏属阴而居 
于内。辛者以治六腑,六腑属阳而在于外。故曰内者下之,外者发之。又宜养血益 
阴,身热自除。以脉言之,浮数为外热,沉数为内热。浮大有力为外热,沉大有力 
为内热。昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也。昼则安静,夜则发热烦躁, 
是阳气下陷入阴中也,名曰热入血室。昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴, 
当亟泻其阳,峻补其阴。昼热则行阳二十五度,柴胡饮子。夜热则行阴二十五度, 
四顺饮子。平旦发热,热在行阳之分,肺气主之,故用白虎汤以泻气中之火。日晡 
潮热,热在行阴之分,肾气主之,故用地骨皮散以泻血中之火。白虎汤治脉洪,故 
抑之,使秋气得以下降也。地骨皮散治脉弦,故举之,使春气得以上升也。气分热, 
柴胡饮子、白虎汤。血分热,清凉饮子、桃仁承气汤。(牵牛,味辛烈,能泻气中之湿热,不能除 
血中之湿热。防己,味苦寒,能泻血中之湿热,又能通血中之滞塞)骨肉筋血皮毛阴足, 
而热反胜之,是为实热。骨痿、肉燥、筋缓、血枯、皮聚毛落,阴不足而有热疾,是为虚热。能食 
而热,口舌干燥,大便难者,实热也。以辛苦大寒之剂下之,泻热补阴。经云∶阳 
盛阴虚,下之则愈。脉洪盛有力者是已。不能食而热,自汗气短者,虚热也。以甘 
寒之剂泻热补气。经云∶治热以寒,温而行之。脉虚弱无力者是已。《金匮》云∶热 
在上焦者,因咳为肺痿。热在中焦者,为坚。热在下焦者,为尿血,亦令淋 不通。 
《灵枢》云∶肘前热者,腰以上热。手前独热者,腰以下热。肘前独热者,膺前热。 
肘后独热者,肩背热。臂中独热者,腰腹热。肘后以下三四寸热者,肠中有虫。掌 
中热者,腹中亦热。又云∶胃足阳明之脉盛,则身以前皆热。又云∶胃中热则消谷, 
令人悬心善饥,脐以上皮热。肠中热则出黄如糜,脐以下皮热。盖胃居脐上,故胃 
热则脐以上热。肠居脐下,故肠热则脐以下热。如肝胆居胁,肝胆热则当胁亦热。 
肺居胸背,肺热则当胸背亦热。肾居腰,肾热则当腰亦热。可类推也。上焦热,身 
热脉洪,无汗多渴者,宜桔梗汤。易老法,凉膈散减大黄、芒硝,加桔梗同为舟楫 
之剂,浮而上之,治胸膈中与六经热。以手足少阳之气,俱下膈络胸中,三焦之气 
同相火游于身之表,膈与六经乃至高之分,此药浮载亦至高之剂。故施于无形之中, 
随高而走,去胸膈中及六经之热也。三焦热用药大例∶上焦热,栀子、黄芩。中焦 
热,小便不利,黄连、芍药。下焦热,黄柏、大黄。上焦热,清神散、连翘防风 
汤、凉膈散、龙脑饮子、龙脑鸡苏丸、犀角地黄汤。中焦热,小承气汤、调胃承气 
汤、洗心散、四顺清凉饮、桃仁承气汤、泻脾散、贯众散。下焦热,大承气汤、五 
苓散、立效散、八正散、石韦散,四物汤、三才封髓丹、滋肾丸。通治三焦甚热之 
气,三黄丸、黄连解毒汤。暴热者,病在心肺。积热者,病在肾肝。暴热者,宜《局 
方》雄黄解毒丸。积热者,宜《局方》妙香丸。暴者上喘也,病在心肺,谓之高喘, 
宜木香金铃子散。上焦热而烦者,宜牛黄散。有病久憔悴,发热盗汗,谓之五脏齐 
损,此热劳骨蒸之病也。瘦弱虚损,烦喘,肠 下血,皆蒸劳也。治法宜养血益阴, 
热自能退,此谓不治而治也。钱氏地黄丸主之。黄连解毒汤,治大热甚烦躁,错语 
不得眠。加防风、连翘为金花丸,治风热。加柴胡治小儿潮热。与四物相合各半, 
治妇人潮热。阴覆乎阳,火不得伸,宜汗。经曰∶体若燔炭,汗出而散是也。脉弦 
而数,此阴气也。宜风药升阳,以发火郁,则脉数峻退矣。凡治此病脉数者,当用 
黄柏,少加黄连、柴胡、苍术、黄 、甘草,更加升麻。得汗则脉必下,乃火郁则 
发之意也。男妇四肢发热,肌肉热,筋痹热,骨髓中热,如火燎火烧,扪之令人亦 
热。四肢主属脾,脾者土也。热伏地中,此病多因血虚而得。又因胃虚过食冷物, 
冰水无度,郁遏阳气于脾土中。经曰∶火郁则发之,柴胡升阳汤。五心烦热,是火 
郁于地中,四肢、土也,心火下陷在脾土之中,故宜升发火郁,以火郁汤主之。手 
足心热,用栀子、香附、苍术、白芷、半夏、川芎末之,神曲糊丸。两手大热为骨 
厥,如在火中,可灸涌泉穴三壮立愈。《素问》帝曰∶人有四肢热,逢风寒如炙如火 
者何也?岐伯曰∶是人者,阴气虚,阳气盛。四肢者,阳也,两阳相得,而阴气虚 
少,少水不能灭盛火,而阳独治,独治者,不能生长也,独胜而止耳。逢风如炙如 
火者,是人当肉烁也。仲景有三物黄芩汤,治妇人四肢烦热。小儿 后余热不退, 
痂不收敛,大便不行,是谓血燥,则当以阴药治之,因而补之,用清凉饮子通大便 
而泻其热。洁古云∶凉风至而草木实,夫清凉饮子,乃秋风彻热之剂也。伤寒表邪 
入于里,日晡潮热,大渴引饮,谵语狂躁,不大便,是胃实,乃可攻之。夫胃气为 
热所伤,以承气汤泻其上实,元气乃得周流,承气之名,于此具矣。今世人以苦泄 
火,故备陈之。除热泻火,非甘寒不可,以苦寒泻火,非徒无益,而反害之。故有 
大热脉洪大,服苦寒剂而热不退者,加石膏。如症退而脉数不退,洪大而病有加者, 
宜减苦寒加石膏。如大便软或泄者,加桔梗,食后服。此药误用,则其害非细,用 
者旋旋加之。如食少者,不可用石膏,石膏善能去脉数,如病退而脉数不退者,不 
治。肌热燥热,目赤面红,烦渴引饮,日夜不息,脉浮大而虚,重按全无,为血虚 
发热,症似白虎,唯脉不长实为辨也。误服白虎必危,宜当归二钱,黄 一两,水 
煎服。有肾虚火不归经,游行于外而发热者,烦渴引饮,面目俱赤,遍舌生刺,两 
唇黑裂,喉间如烟火上冲,两足心如烙,痰涎壅盛,喘急,脉洪大而数无伦次,按 
之微弱者是也。宜十全大补汤,吞八味丸。或问燥热如此,复投桂、附,不为以火 
济火乎。曰心包络相火附于右尺命门,男子以藏精,女子以系胞,因嗜欲竭之,而 
火无所附,故厥而上炎。桂、附与火同气也,而其味辛,能开腠理,致津液通气道, 
据其窟宅而招之,同气相求,火必下降矣。且火从肾出者,是水中之火也。火可以 
水折,而水中之火,不可以水折,故巴蜀有火井焉,得水则炽,得火则熄,则桂、 
附者,固治相火之正药欤。杨仁斋云∶凡壮热烦躁,用柴胡、黄芩、大黄解利之。 
其热乍轻而不退,盖用黄芩、川芎、甘草、乌梅作剂,或用黄连、生地黄、赤茯苓 
同煎,临熟入灯心一捻主之,其效亦速。盖川芎、生地黄皆能调血,心血一调,其 
热自退。其人脉涩,必有漱水之症,必有呕恶痰涎之证,必有两脚厥冷之证,亦必 
有小腹结急之证,或唾红,或鼻衄,此皆滞血作热之明验也。用药不止于柴胡、黄 
芩,当以川芎、白芷、桃仁、五灵脂、甘草佐之。大便秘结者,于中更加大黄、浓 
蜜,使滞血一通,黑物流利,则热不复作。东垣云∶发热昼少而夜多,太阳经中尤 
甚。昼病则在气,夜病则在血,是足太阳膀胱血中浮热,微有气也。既病患大小便 
如常,知邪气不在脏腑,是无里证也。外无恶寒,知邪气不在表也。有时而发,有 
时而止,知邪气不在表,不在里,在经络也。夜发多而昼发少,是邪气下陷之深也。 
此杂证当从热入血室而论,泻血汤主之。丹溪治阴虚发热者,于血药四物汤亦分阴 
阳,血之动者为阳,芎、归主之。血之静者为阴,生地黄、芍药主之。若血之阴不 
足,虽芎、归辛温,亦在所不用。若血之阳不足,虽姜、桂辛热,而亦用之。与泻 
火之法,有正治,有从治,皆在临机应变。饮酒发热者,缘酒性大热有毒,遇身之 
阳气本盛,得酒则热愈炽,刚而又刚,阴气破散,阳气亦亡,故难治矣。然耗之未 
至于亡者,则犹可治。一富家子二十余岁,四月间病发热,脉之浮沉皆无力而虚, 
热有往来,潮作无时,间得洪数之脉,随热进退,因知非外感之热,必是饮酒留毒 
在内,今因房劳气血虚乏而病作。问之果得其情,遂用补气血药加葛根以解酒毒, 
服一帖微汗,反懈怠,热如故,因思是病气血皆虚,不禁葛根之散而然也。必得鸡 
矩子,方可解其毒,偶得干者少许,加于药中,其热即愈。治酒肉发热,青黛、瓜 
蒌仁、姜汁。又有服金石辛热者,甘草、乌豆汤下。火邪者,艾汤下。冷冻饮料食者, 
干姜汤下。炙爆者,茶清、甘草汤下。三消、诸失血后、蓐劳、久痢、诸虚复发热 
者,皆非美证。有当直攻其发者,有不当专治其热者,因他病而发为热者也,当随 
证用药,不可一概求之。其他诸证作热,当自治其本病,即于本证药中,加入退热 
药。元戎谓∶参苏饮治一切发热,皆能作效,不必拘其所因。谓中有风药解表,有 
气药和中,则外感风寒及内积痰饮并可用也。而合四物汤名茯苓补心汤,尤能治虚 
热,则此方乃虚实表里兼治之剂,然不可过。如素有痰饮者,俟热退即以六君子汤 
调之。素阴虚者,俟热退即用三才丸之属调之。 
治各有五∶一治曰和,假令小热之病,当以凉药和之。和之不已,次用取。二 
治曰取,为热势稍大,当以寒药取之。取之不已,次用从。三治曰从,为势既甚, 
当以温药从之,为药气温也。味随所为,或以寒因热用。味通所用,或寒以温用。或 
以汗发之不已,又用折。四治曰折,为病势极甚,当以逆制之。逆制之不已,当以 
下夺之。下夺之不已,又用属。五治曰属,为求其属以衰之,缘热深陷在骨髓间, 
无法可出,针药所不能及,故求其属以衰之。求属之法,是同声相应,同气相求。 
经曰∶陷下者灸之。夫衰热之法,同前所云,火衰于戌,金衰于辰之类是也。如或 
又不已,当广其法而治之。譬如孙子之用兵,若在山谷则塞渊泉,在水陆则把渡口, 
在平川广野,当清野千里。塞渊泉者

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