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第20章

644-证治准绳·杂病-第20章

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形施于外,治之奈何?岐伯曰∶平治于权衡,去宛陈 ,微动四极,温衣,缪刺其 
处,以复其形;开鬼门,洁净府,精以时服,五阳以布,疏涤五脏。故精自生,形 
自盛,骨肉相保,巨气乃平。释云∶不从毫毛生者,明其邪不自腠理入,是水从内 
而溢出于外者也。五脏阳以竭者,为由脾胃虚弱。夫脾胃者土也,法天地,生万物, 
故水谷入胃,清阳化气,浊阴成味,五脏禀其气曰阳,禀其味曰精,即经之谓五阳 
者,胃脘之阳是也。气和精生。今不得禀水谷气,则无气以生,不得禀五味,则无 
精以化。肺主气而魄脏焉,无气则魄独居,肾为阳,故动之,经脉行则脾胃之水谷得 
以化,四脏亦得以禀之,然后可以施治。其水在表在上者汗之,在下、在里者分 
利之。夫如是,此条所治,正与评热论阴虚者对待而言也。彼为肾之阴虚,不能敌 
夫所凑之阳,此为胃之阳虚,不能制夫溢水之阴也。仲景法,诸有水者,腰以下肿, 
当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。防己黄 汤、防己茯苓汤、蒲灰散。(以上利小便。) 
越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤。(以上发汗。)观此可见仲景之 
法,一出于《内经》。后世治水肿方,有五皮散、香苏散,中用姜、橘、紫苏、大腹 
皮辛以散之,茯苓、防己、木通、桑皮淡以渗之,是开鬼门洁净府同用也。丹溪云∶ 
因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参、术补脾,气得实则自能健运,自能升降,运 
动其枢机,则水自行,非五苓之行水也。又云∶《内经》曰,诸气 郁,皆属于肺。 
诸湿肿满,皆属于脾。诸腹胀大,皆属于热。是三者相因而为病。盖湿者土之气, 
土者火之子,故湿每生于热,热气亦能自湿者,母气感子湿之变也。湿气盛,肺气不 
行而 郁矣。故水肿病者,脾失运化之职,清浊混淆,因郁而为水。脾土既病,肺 
为之子,而肺亦虚,荣卫不布,气停水积,凝聚浊液,渗透经络,涵流溪谷,窒碍 
津液,久久灌入隧道,血亦化水矣。凡治肿,皆宜以治湿为主,所挟不同,故治 
法亦异。更宜清心经之火,补养脾土,火退则肺气下降而水道通,脾土旺则运化行, 
清浊分,其清者复回而为气、为血、为津液。其败浊之甚者,在上为汗,在下为溺, 
以渐而分消矣。卢砥镜治水肿类例,以肺金盛而生水,水溢妄行,气息闭、枢机壅 
而为肿,必欲导肾以决去之,岂理也哉。夫肺者肾之母,其气清肃,若果由肺盛生 
水,则将奉行降令,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,而何病肿之有。 
或问丹溪所论水病之源,在于脾土。卢氏论水,宗于水热篇,阴盛水溢,其源在肾。 
所起不同,故治必异。今如丹溪之论,则《内经》非欤?曰不然,试用水热篇三章 
之义绎之,则晰然矣。首章问少阴何以主肾,肾何以主水,曰肾者至阴也,至阴者 
盛水也。肺者太阴也,少阴者冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。此以少 
阴经脉在上,主肾行冬令,至阴盛水气化之常者而言也。非是为病之因也。当时 
若遇邪伤,则二脏之气停而皆积水矣。今卢氏不求其为因所感之邪,而致气停水积, 
乃辄以至阴盛水,谓是脏气有余而生病者,误矣。不然,何乃次章复问,肾何以能 
聚水而生病,曰肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故 
为肿, 肿者,聚水而生病也。此承上章积水之病,故注文以肾主下焦,膀胱为 
腑,主其分注,开窍二阴,故肾气化则二阴通,二阴闭则胃填满,故云肾者胃之关 
也。关闭则水积。然而气停水溢之义,尚有可言者焉,当是下焦之气也。何则?《灵 
枢》本输篇曰∶少阳者属肾,上连肺,故将两脏;三焦者,决渎之腑也,水道 
出焉,属膀胱,是孤腑也。宣明五气篇,下焦溢为水。注文以分注之所,气窒不泻, 
则溢而为水也。又曰∶三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水留, 
即为胀。以此观之,其下焦少阳之经气,当相火之化,六气中惟相火有其经,无其 
腑脏,游行于五者之间,故曰少阳为游部,其经脉之在上者,布膻中,散络心包, 
在下者,出于委阳,上络膀胱。岂非上佐天道之施化,下佐地道之生发,与手厥阴为表 
里,以行诸经之使者乎。是故肾经受邪,则下焦之火气郁矣。火气郁则水精不得四布, 
而水聚矣。火郁之久必发,发则与冲脉之属火者,同逆而上。盖冲脉者,十二经之 
海,其上者,出于项颡,渗诸阳,灌诸精;其下者,并少阳下足,渗三阴,灌诸络。 
由是水从火溢,上积于肺,而为喘呼不得卧;散聚于阴络,而为 肿;随五脏之虚 
者,入而聚之,为五脏之胀。夫如是之病,皆相火泛滥其水而生病者也。非相火则 
水不溢,而止为积水之病。如《内经》所谓阴阳结斜,多阴少阳曰石水,少腹肿; 
三阴结寒为水;肾肝并沉为石水之类是也。又尝推其肾气不化之由,多是四气相乘 
害之。盖胃是肾之胜脏,或湿热盛而伤之,或胃气不足下陷而害之,或心火太过下 
乘而侮之,或燥金敛涩之,或风木摇撼之,与夫劳役色欲,七情外感,皆足以致肾 
气之不足也。夫胃之关,不惟因肾气不化而后闭,其胃之病者,而关亦自闭矣。其 
水不待肾水而生,所饮之水亦自聚矣。盖胃主中焦,为水谷之海,胃气和则升降出 
纳之气行,水谷各从其道而输泄也。胃气不和,则出纳之关皆不利,故水谷之津液皆 
积聚而变水也。即《灵枢》经脉篇曰∶胃所生病,大腹水肿,膝膑肿痛。津液篇曰∶ 
五谷之津液,因阴阳不和,则气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,水谷并 
于肠胃之中,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。王叔和《脉经》 
曰∶脾常怀抱其子,子、肺金也。子畏火伤,下避水中,木畏金乘,下为荆棘,脾 
复畏木居一隅,水遂上溢而为胀也。即此诸论观之,所谓关门不利云云者,盖以二 
脏相因而然耳。第三章问诸水皆生于肾乎,曰肾者、牝脏也,地气上者,属于肾, 
而生水液也。故曰至阴勇而劳甚则肾汗出,肾汗出,逢于风,内不得入于脏腑,外 
不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为 肿,本之于肾,名曰风水。观是章所 
谓地气上者,指人形体皆禀地之阴以生者而言也。肾居五脏之下,是至阴,主水, 
以生津液,是故津液在百体,犹水在地中行,五气所化之五液,悉属于肾。今因劳 
火迫于肾气之液,发出为汗,因逢风而玄府闭,其汗与风相搏,遂结于皮肤,于是五气 
所化新旧之液,则皆类聚而成水矣。用是比例推之,则肾气之劳,不止房事一端而 
已,如夜行劳甚,渡水跌仆,持重远行,极怒惊恐之类,岂无越出肾液于表,亦得 
以逢于风者乎。此圣人之言简而意博,举一而可十者也。又按评热篇曰∶有病肾风者, 
面 然壅,害于言,虚不当刺。不当刺而刺,后五日其气必至。至必少气时热, 
时热从胸背上至头,汗出手热,口干苦渴,小便黄,目下肿,腹中鸣,身重难以行, 
月事不来,烦而不能食,不能正偃,正偃则咳,病名曰风水。此肾虚不可妄治,治 
之则阴愈虚而阳必凑之,转及五脏,有是热病状也。用此比类前后所叙,诸水溢之 
病,未有不因肾虚得之。设罔顾虚,辄攻其水,是重虚其阴也。虚则诸邪可入,而 
转生病矣。《内经》又谓肝肾脉并浮为风水,此尤见是阴虚之甚者也。何则?夫肾肝 
二脏,同居下焦。肾为阴主静,其脉沉。肝为阳主动,其脉浮。而阴道易乏,阳道 
易饶,为二脏俱有相火故也。若相火所动,不得其正,动于肾者,犹龙火之于海, 
故水附而龙起。动于肝者,犹雷火之出于地,疾风暴发,故水如波涌。今水从风, 
是以肝肾并浮也。王注以为风薄于下,似若水风之邪,世人莫知肝木内发之风也。 
《灵枢》水胀篇,有水胀、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水之病。治肤胀、鼓胀者, 
先泻其胀之血络,后调其经,刺去其血络也。观此肤胀,与胀论篇谓荣气循脉,卫 
气逆为脉胀,卫气并脉循分肉为肤胀,三里而泻,近者一下,远者三下,无问虚实, 
工在疾泻。此篇之鼓胀,亦与腹中论中之鼓胀同其病状,彼则治之以鸡矢醴,一剂 
知,二剂已。若饮食不节,其病虽已,当病气复聚于腹也。何与此篇治是二证,皆先 
泻其胀之血络,刺去其血,而复调其经,如是之不同何哉?盖彼以气聚之病,此以气 
停与血相搏,故血凝于络,气凝于经,而生水液为胀,故治不同也。仲景云∶风水,其 
脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。(《针经》论疾诊尺篇云∶视人之目窠上微肿,如新卧起 
状,其颈脉动,时咳,按其手足上, 而不起者,风水肤胀也。又仲景云∶太阳病脉浮而 
紧,法当骨节疼痛,反不痛,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,为风水。)风水,脉浮,身 
重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热, 
越婢汤主之。恶风者,加附子一枚炮。(续法∶风水,身体浮肿,发歇不定,肢节疼痛,上气喘 
急,大腹皮散主之。风水毒瓦斯,遍身肿满,楮白皮散主之。)皮水,其脉亦浮,外证 肿,按 
之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。(又云∶渴而不恶寒者,此是皮水。盖法当风水 
恶寒不渴,皮水不恶寒而渴。假令皮水不渴,亦当发汗也。)皮水为病,四肢肿,水气在 
皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。厥而皮水者,蒲灰散主之。(续法∶皮水,身体面 
目悉浮肿,木香丸主之。)正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。(大 
奇论,肾肝并沉为石水,并浮为风水。续法石水四肢细瘦,腹独肿大,海蛤丸主之。石水,病腹 
光紧急如鼓,大小便涩,槟榔散主之。)黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈, 
必致痈脓。(又云∶身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。 
治法见黄胆门。)里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡 
津液,故令渴。越婢加术汤主之。甘草麻黄汤亦主之。水之为病,其脉沉小,属少阴,浮者为风, 
无水虚胀者为气。水发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。心水者,其身重而 
少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。肝水者,其腹大不能自转侧,胁下腹中痛, 
时时津液微生,小便续通。肺水者,身肿,小便难,时时鸭溏。脾水者,其腹大, 
四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。肾水者,其腹大脐肿,腰痛不得溺,阴下 
湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面黄瘦,大便反坚。诸病水者,渴而不利,小便数者, 
皆不可发汗。问曰∶病者苦水,面目四肢身体皆肿,小便不利,脉之,不言水, 
反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类?师曰∶寸口脉沉 
而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微;年盛不觉,阳衰之后, 

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