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第10章

温病条辨-第10章

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  减味竹叶石膏汤方(辛凉合甘寒法)
    竹叶(五钱)石膏(八钱)麦冬(六钱)甘草(三钱)
  水八杯,煮取三杯,一时服一杯,约三时令尽。
  
    三、阳明温病,诸证悉有而微,脉不浮者,小承气汤微和之。
  以阳明温病发端者,指首条所列阳明证而言也,后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有,以非下不可,微则未至十分亢害,但以小承气通和胃气则愈,无庸芒硝之软坚也。
  
    四、阳明温病,汗多谵语,舌苔老黄而干者,宜小承气汤。
  汗多,津液散而大便结,苔见干黄,谵语因结粪而然,故宜承气。
  
    五、阳明温病,无汗,小便不利,谵语者,先与牛黄丸;不大便,再与调胃承气汤。
  无汗而小便不利,则大便未定成硬,谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者,犹系心包络证也,故先与牛黄丸,以开内窍,服牛黄丸,内窍开,大盒饭下,盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者,无汗则外不通;大小便俱闭则内不通,邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒,大黄、甘草之甘苦寒,不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语,舍燥屎无他证,一则寒邪不兼秽浊,二则由太阳而阳明;温病谵语,有因燥屎,有因邪陷心包,一则温多兼秽,二则自上焦心肺而来,学人常须察识,不可歧路亡羊也。
  
    六、阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚则通体皆厥,不螈,但神昏,不大便,七、八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者,大承气汤主之。
  此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证,方可用之,全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。
  大承气汤(方法并见前)
  
    七、阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流,调胃承气汤主之。
  热结旁流,非气之不通,不用枳、朴,独取芒硝入阴以解热结,反以甘草缓芒硝急趋之性,使之留中解结,不然,结不下而水独行,徒使药性伤人也。
  吴又可用大承气汤者非是。
  
    八、阳明温病,实热壅塞为哕者下之。连声哕者,中焦;声断续,时微时甚者,属下焦。
  《金匮》谓哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。阳明实热之哕,下之里气得通则止,但其兼证之轻重,难以预料,故但云下之而不定方,以俟临证者自为采取耳。再按∶中焦实证之哕,哕必连声紧促者,胃气大实,逼迫肺气不得下降,两相攻击而然。若或断或续,乃下焦冲虚之哕,其哕之来路也远,故其声断续也,治属下焦。
  
    九、阳明温病,下利谵语,阳明脉实,或滑疾者,小承气汤主之;脉不实者,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。
  下利谵语,柯氏谓肠虚胃实,故取大黄之濡胃,无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨,恐心包络之谵语而误以承气下之也,仍主芳香开窍法。
  小承气汤(苦辛通法重剂)
   大黄(五钱)浓朴(二钱)枳实(一钱)
    水八杯,煮取三杯,先服一杯,得宿粪,止后服,不知再服。
  调胃承气汤(热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦法)
    大黄(三钱)芒硝(五钱)生甘草(二钱)
  牛黄丸(方论并见上焦篇)
  紫雪丹(方论并见上焦篇)
  
    十、温病三焦俱急,大热大渴,舌燥。脉不浮而燥甚,舌色金黄,痰涎壅甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之。
  三焦俱急,谓上焦未清,已入中焦阳明,大热大渴,脉躁苔焦,阳土燥烈,煎熬肾水,不下则阴液立见消亡,下则引上焦余邪陷入,恐成结胸之证。故以小陷胸合承气汤,涤三焦之邪,一齐俱出,此因病急,故方亦急也,然非审定是证,不可用是方也。
  承气合小陷胸汤方(苦辛寒法)
    生大黄(五钱)浓朴(二钱)枳实(二钱)半夏(三钱)栝蒌(三钱)黄连(二钱)
   水八杯,煮取三杯,先服一杯,不下,再服一杯,得快利,止后服,不便再服。
  
    十一、阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之,若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。
  服增液汤已。周十二时观之,若大便不下者,合调胃承气汤微和之。
  此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚。余治体虚之温病,与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效。
  增液汤方(咸寒苦甘法)
  元参(一两)麦冬(连心,八钱)细生地(八钱)
  水八杯,煮取三杯,口干则与饮,令尽,不便,再作服。
  〔方论〕温病之不大便,不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚,热结之实证,则从承气法矣;其偏于阴亏液涸之半虚半实证,则不可混施承气,故以此法代之。独取元参为君者,元参味苦咸微寒。壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,固不待言,本经称其主治腹中寒热积聚,其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气,亦系能补能润能通之品,故以为之佐。生地亦主寒热积聚,逐血痹,用细者。取其补而不腻,兼能走络也。三者合用,作增水行舟之计,故汤名增液,但非重用不为功。
  本论于阳明下证,峙立三法∶热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以回护其虚,务存津液之心法也。
  按吴又可纯恃承气以为攻病之具,用之得当则效,用之不当,其弊有三∶一则邪在心包、阳明两处,不先开心包,徒攻阳明,下后仍然昏惑谵语,亦将如之何哉?吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人,下后作战汗,或随战汗而脱,或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗,以阴气大伤,转成上嗽下泄,夜热早凉之怯证,补阳不可,救阴不可,有延至数月而死者,有延至岁余而死者,其死均也。在又可当日,温疫盛行之际,非寻常温病可比,又可创温病治法,自有矫枉过正不暇详审之处,断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处,以俟明眼裁定,而又为此按语于后,奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏,有以甘温辛热立法者,湿温有可用之处,然须兼以苦泄淡渗,盖治外邪,宜通不宜守也,若风温、温热、温疫、温毒,断不可从。
  
    十二、阳明温病,下后汗出,当复其阴,益胃汤主之。
  温热本伤阴之病,下后邪解汗出,汗亦津液之化,阴液受伤,不待言矣,故云当复其阴。此阴指胃阴而言,盖十二经皆禀气于胃,胃阴复而气降得食,则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴,非甘凉不可。汤名益胃者,胃体阳用阴,取益胃用之义也。下后急议复阴者,恐将来液亏燥起,而成干咳身热之怯证也。
  益胃汤方(甘凉法)
   沙参(三钱)麦冬(五钱)冰糖(一钱)细生地(五钱)玉竹(炒香,一钱五分)
   水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。
  
    十三、下后无汗脉浮者,银翘汤主之;脉浮洪者,白虎汤主之;脉洪而芤者,白虎加人参汤主之。
  此下后邪气还表之证也。温病之邪,上行极而下,下行极而上,下后里气得通,欲作汗而未能,以脉浮验之,知不在里而在表,逐邪者随其性而宣泄之,就其近而引导之,故主以银翘汤,增液为作汗之具,仍以银花、连翘解毒而轻宣表气,盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪,热气炽甚,津液立见销亡,则非白虎不可。若洪而且芤,金受火克。元气不支,则非加人参不可矣。
  银翘汤方(辛凉合甘寒法)
  银花(五钱)连翘(三钱)竹叶(二钱)生甘草(一钱)麦冬(四钱)细生地(四钱)
  白虎汤、白虎加人参汤(方论并见前)
  
    十四、下后无汗,脉不浮而数,清燥汤主之。
  无汗而脉数,邪之未解可知,但不浮,无领邪外出之路,既下之后,又无连下之理,故以清燥法,增水敌火,使不致为灾,一半日后相机易法,即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥,柴胡之升,当归之辛窜,津液何堪!以燥清燥,有是理乎?此条乃用其法而不用其方。
  清燥汤方(甘凉法)
    麦冬(五钱)知母(二钱)人中黄(一钱五分)细生地(五钱)元参(三钱)
    水八杯,煮取三杯。分三次服。
  〔加减法〕咳嗽胶痰,加沙参(三钱),桑叶(一钱五分),梨汁(半酒杯),牡蛎(三钱),牛蒡子(三钱。)
  按吴又可咳嗽胶痰之证,而用苏子、桔红、当归,病因于燥而用燥药,非也,在湿温门中不禁。
  
    十五、下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之;脉沉而弱者,增液汤主之。
  温病下后,邪气已净,必然脉静身凉,邪气不净,有延至数日邪气复聚于胃,须再通其里者,甚至屡下而后净者,诚有如吴又可所云。但正气日虚一日,阴津日耗一日,须加意防护其阴,不可稍有卤莽,是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证,但主以小承气,本论于此处分别立法。
  护胃承气汤方(苦甘法)
    生大黄(三钱)元参(三钱)细生地(三钱)丹皮(二钱)知母(二钱)麦冬(连心,三钱)
   水五杯,煮取二杯,先服一杯,得结粪止后服,不便,再服。
  增液汤(方见前)
  
    十六、阳明温病,下后二、三日,下证复现,脉下甚沉,或沉而无力,止可与增液,不可与承气。
  此恐犯数下之禁也。
  
    十七、阳明温病,下之不通,其证有五∶应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。
  经谓下不通者死,盖下而至于不通,其为危险可知,不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因∶其因正虚不运药者,正气既虚,邪气复实,勉拟黄龙法,以人参补正,以大黄逐邪,以冬、地增液,邪退正存一线,即可以大队补阴而生,此邪正合治法也。其因肺气不降,而里证又实者,必喘促寸实,则以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。其因火腑不通,左尺必现牢坚之脉(左尺,小肠脉也,俗候于左寸者非,细考《内经》自知),小肠热盛,下注膀胱、小便必涓滴赤且痛也,则以导赤去淡通之阳药,加连、柏之苦通火腑,大黄、芒硝承胃气而通大肠,此二肠同治法也。其因邪闭心包,内窍不通者,前第五条已有先与牛黄丸,再与承气之法,此条系已下而不通,舌短神昏,闭已甚矣,饮不解渴,消亦甚矣,较前条仅仅谵语,则更急而又

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