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第8章

温病条辨-第8章

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再经谓∶寒淫所胜,以咸泻之。从来注释家,不过随文释义,其所以用方之故,究未达出。本论不能遍注伤寒,偶举一端,以例其余。明者得此门经,熟玩《内经》,自可迎刃而解;能解伤寒,其于本论,自无难解者矣。由是推之,六气皆然耳)。
  
    沈目南《燥病论》曰∶《天元纪大论》云∶天以六为节,地以五为制。盖六乃风寒暑湿燥火为节,五即木火土金水为制。然天气主外,而一气司六十日有奇;地运主内,而一运主七十二日有奇。故五运六气合行而终一岁,乃天然不易之道也。《内经》失去长夏伤于湿、秋伤于燥,所以燥证湮没,至今不明。先哲虽有言之,皆是内伤津血干枯之证,非谓外感清凉时气之燥。然燥气起于秋分以后,小雪以前,阳明燥金凉气司令。经云∶阳明之胜,清发于中,左胁痛,溏泄,内为嗌塞,外发疝。大凉肃杀,华英改容,毛虫乃殃。胸中不便,嗌塞而咳。据此经文,燥令必有凉气感人,肝木受邪而为燥也。惟近代喻嘉言昂然表出,可为后世苍生之幸;奈以诸气郁,诸痿喘呕,咳不止而出白血死,谓之燥病,此乃伤于内者而言,诚与外感燥证不相及也。更自制清燥救肺汤,皆以滋阴清凉之品,施于火热刑金,肺气受热者宜之。若治燥病,则以凉投凉,必反增病剧。殊不知燥病属凉,谓之次寒,病与感寒同类。经以寒淫所胜,治以甘热,此但燥淫所胜,平以苦温,乃外用苦温辛温解表,与冬月寒冷而用麻桂姜附,其法不同,其和中攻里则一,故不立方。盖《内经》六气,但分阴阳主治,以风热火三气属阳同治,但药有辛凉苦寒咸寒之异;湿燥寒三气属阴同治,但药有苦热苦温甘热之不同。仲景所以立伤寒温病二论为大纲也。盖《性理大全》谓燥属次寒,奈后贤悉谓属热,大相径庭。如盛夏暑热熏蒸,则人身汗出,肌肉潮润而不燥也;冬月寒凝肃杀,而人身干槁燥冽。故深秋燥令气行,人体肺金应之,肌肤亦燥,乃火令无权,故燥属凉,前人谓热非矣。
  
    按先生此论,可谓独具只眼,不为流俗所没者。其责喻氏补燥论用甘寒滋阴之品,殊失燥淫所胜,平以苦温之法,亦甚有理。但谓诸气郁,诸痿喘呕,咳不止出白血,尽属内伤,则于理欠园。盖因内伤而致此证者固多,由外感余邪在络,转化转热而致此证者,亦复不少。瑭前于风温咳嗽条下,驳杏苏散,补桑菊饮,方论内极言咳久留邪致损之故,与此证同一理也。谓清燥救肺汤治燥之复气,断非治燥之胜气,喻氏自无从致辨;若谓竟与燥不相及,未免各就一边谈理。盖喻氏之清燥救肺汤,即《伤寒论》中后半截之复脉汤也。伤寒必兼母气之燥,故初用辛温甘热,继用辛凉苦寒,终用甘润,因其气化之所至而然也。至谓仲景立伤寒温病二大纲,如《素问》所云,寒暑六入,暑统风火,寒统燥湿,一切外感,皆包于内,其说尤不尽然,盖尊信仲景太过而失之矣。若然,则仲景之书,当名六气论,或外感论矣,何以独名伤寒论哉!盖仲景当日着书,原为伤寒而设,并未遍着外感,其论温、论暑、论湿,偶一及之也。即先生亦补《医征》温热病论,若系全书,何容又补哉!瑭非好辨,恐后学眉目不清,尊信前辈太过,反将一切外感,总混入《伤寒论》中,此近代以来之大弊,祸未消灭,尚敢如此立论哉!
  
    一、秋燥之气,轻则为燥,重则为寒,化气为湿,复气为火。
  揭燥气之大纲,兼叙其子母之气、胜复之气,而燥气自明。重则为寒者,寒水为燥金之子也;化气为湿者,土生金,湿土其母气也。《至真要大论》曰∶阳明厥阴,不从标本,从乎中也。又曰∶从本者,化生于本;从标本者,有标本之化;从中者,以中气为化也。按阳明之上,燥气治之,中见太阴。故本论初未着燥金本气方论,而于疟疝等证,附见于寒湿条下。叶氏医案谓伏暑内发,新凉外加,多见于伏暑类中;仲景《金匮》,多见于腹痛疟疝门中。
  
    二、燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之。
  本脏者,肺胃也。经有嗌塞而咳之明文,故上焦之病自此始。燥伤皮毛,故头微痛恶寒也,微痛者,不似伤寒之痛甚也。阳明之脉,上行头角,故头亦痛也。咳嗽稀痰者,肺恶寒,古人谓燥为小寒也;肺为燥气所搏,不能通调水道,故寒饮停而咳也。鼻塞者,鼻为肺窍。嗌寒者,嗌为肺系也。脉弦者,寒兼饮也。无汗者,凉搏皮毛也。按杏苏散,减小青龙一等。此条当与下焦篇所补之痰饮数条参看。再杏苏散乃时人统治四时伤风咳嗽通用之方,本论前于风温门中已驳之矣;若伤燥凉之咳,治以苦温,佐以甘辛,正为合拍。若受重寒夹饮之咳,则有青龙;若伤春风,与燥已化火无痰之证,则仍从桑菊饮、桑杏汤例。
  杏苏散方
    苏叶半夏茯苓前胡苦桔梗枳壳甘草生姜大枣(去核)桔皮杏仁〔加减法〕无汗,脉弦甚或紧,加羌活,微透汗。汗后咳不止,去苏叶、羌活,加苏梗。兼泄泻腹满者,加苍术、浓朴。头痛兼眉棱骨痛者,加白芷。热甚加黄芩,泄泻腹满者不用。
  〔方论〕此苦温甘辛法也。外感燥凉,故以苏叶、前胡辛温之轻者达表;无汗脉紧,故加羌活辛温之重者,微发其汗。甘、桔从上开,枳、杏、前、芩从下降,则嗌塞鼻塞宣通而咳可止。桔、半、茯苓,逐饮而补肺胃之阳。以白芷易原方之白术者,白术中焦脾药也,白芷肺胃本经之药也,且能温肌肉而达皮毛。姜、枣为调和营卫之用。若表凉退而里邪未除,咳不止者,则去走表之苏叶,加降里之苏梗。泄泻腹满,金气太实之里证也,故去黄芩之苦寒,加术、朴之苦辛温也。
  
    三、伤燥,如伤寒太阳证,有汗,不咳,不呕,不痛者,桂枝汤小和之。
  如伤寒太阳证者,指头痛、身痛、恶风寒而言也。有汗不得再发其汗,亦如伤寒例,但燥较寒为轻,故少与桂枝小和之也。
  桂枝汤方(见前)
  
    四、燥金司令,头痛,身寒热,胸胁痛,甚则疝瘕痛者,桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤主之。
  此金胜克木也。本病与金病并见,表里齐病,故以柴胡达少阳之气,即所达肝木之气,合桂枝而外出太阳,加芳香定痛,苦温通降也。湿燥寒同为阴邪,故仍从足经例。
  桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤方(治以苦温,佐以甘辛法)
   桂枝吴茱萸黄芩柴胡人参广木香生姜白芍大枣(去核)川楝子小茴香半夏炙甘草
    
    五、燥淫传入中焦,脉短而涩,无表证,无下证,胸痛,腹胁胀痛,或呕,或泄,苦温甘辛以和之。
  燥虽传入中焦,既无表里证,不得误汗、误下,但以苦温甘辛和之足矣。脉短而涩者,长为木,短为金,滑为润,涩为燥也。胸痛者,肝脉络胸也。腹痛者,金气克木,木病克土也。胁痛者,肝木之本位也。呕者,亦金克木病也。泄者,阳明之上,燥气治之,中见太阴也。或者,不定之辞;有痛而兼呕与泄者,有不呕而但泄者,有不泄而但呕者,有不兼呕与泄而但痛者。病情有定,病势无定,故但出法而不立方,学人随证化裁可也。药用苦温甘辛者,经谓燥淫所胜,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。盖苦温从火化以克金,甘辛从阳化以胜阴也。以苦下之者,金性坚刚,介然成块,病深坚结。
  非下不可。下文即言下之证。
  
    六、阳明燥证,里实而坚,未从热化,下之以苦温;已从热化,下之以苦寒。
  燥证阳明里实而坚满,经统言以苦下之,以苦泄之。今人用下法,多以苦寒。不知此证当别已化未化,用温下寒下两法,随证施治,方为的确。未从热化之脉,必仍短涩,涩即兼紧也,面必青黄。
  苦温下法,如《金匮》大黄附子细辛汤,新方天台乌药散(见下焦篇寒湿门)加巴豆霜之类。已从热化之脉,必数而坚,面必赤,舌必黄,再以他证参之。苦寒下法,如三承气之类,而小承气无芒硝,轻用大黄或酒炒,重用枳、朴,则微兼温矣。
  
   〔附治验〕丙辰年,瑭治一山阴幕友车姓,年五十五岁,须发已白大半。脐左坚大如盘,隐隐微痛,不大便数十日。先延外科治之,外科以大承气下之三,四次,终不通。延余诊视,按之坚冷如石,面色青黄,脉短涩而迟。先尚能食,屡下之后,糜粥不进,不大便已四十九日。余曰∶此症也,金气之所结也。以肝本抑郁,又感秋金燥气,小邪中里,久而结成,愈久愈坚,非下不可,然寒下非其治也。以天台乌药散二钱,加巴豆霜一分,姜汤和服。设三伏以待之,如不通,第二次加巴豆霜分半;再不通,第三次加巴豆霜二分。服至三次后,始下黑亮球四十九枚,坚莫能破。继以苦温甘辛之法调理,渐次能食。又十五日不大便,余如前法下,至第二次而通,下黑亮球十五枚,虽亦坚结,然破之能碎,但燥极耳。外以香油熬川椒,熨其坚处;内服苦温芳香透络,月余化尽。于此证,方知燥金气伤人如此,而温下寒下之法,断不容紊也。
  
    乙丑年,治通廷尉,久疝不愈。时年六十八岁。先是通廷尉外任时,每发疝,医者必用人参,故留邪在络,久不得愈。至乙丑季夏,受凉复发,坚结肛门,坐卧不得,胀痛不可忍,汗如雨下,七日不大便。余曰∶疝本寒邪,凡结坚牢固,皆属金象,况现下势甚危急,非温下不可。亦用天台乌药散一钱,巴豆霜分许。下至三次始通,通后痛渐定。调以倭硫黄丸,兼用《金匮》蜘蛛散,渐次化净。以上治验二条,俱系下焦证,以出阳明坚结下法,连类而及。
  
    七、燥气延入下焦,搏于血分,而成者,无论男妇,化回生丹主之。
  大邪中表之燥证,感而激发者,诚如目南先生所云,与伤寒同法,学人衡其轻重可耳。前所补数条,除减伤寒法等差二条,胸胁腹痛一条,与伤寒微有不同,余俱兼疝瘕者,以经有燥淫所胜,男子疝,女子少腹痛之明文。疝瘕已多见寒湿门中,疟证、泄泻、呕吐已多见于寒湿、湿温门中,此特补小邪中里,深入下焦血分,坚结不散之痼疾。若不知络病宜缓通治法,或妄用急攻,必犯瘕散为蛊之戒。
  此蛊乃血蛊也,在妇人更多,为极重难治之证,学人不可不预防之也。化回生丹法,系燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之也。方从《金匮》鳖甲煎丸与回生丹脱化而出。此方以参、桂、椒、姜通补阳气,白芍、熟地,守补阴液,益母膏通补阴气,而消水气,鳖甲胶通补肝气,而消瘕,余俱芳香入络而化浊。且以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。又以醋熬大黄三次,约入病所,不伤他脏,久病坚结不散者,非此不可。或者病其药味太多,不知用药之道,少用独用,则力大而急;多用众用,则功分而缓。古人缓化之方皆然,所谓有制之师不畏多,无制之师少亦乱也。此方合醋与蜜共三十六味,得四九之数,金气生成之数也。
  化回生丹方
      人参(六两)安南桂(二两)两头尖(二两

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