365-古今医案按-第17章
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马元仪治工部那公太夫人。年七十外。恶寒发热如疟。迁延月余。神昏食少。舌胎兼刺
小腹肿痛。上连胸胁。诸医莫效。马诊两手脉弦涩而结。尺中倍弱。知为内伤重而外感轻
得之劳倦且郁。病在肝脾两经也。劳则伤脾。郁能伤肝。肝脾气血两伤。邪气独从内结。
治之者责其实而忘其虚。以致加重。今须大顾元气。微兼治邪。始克有济。用人参三钱。扶
其元气。桂枝七分。散其虚邪。黄连、肉桂。使上下交通。炮姜、半夏。以开痞散结。一剂
而脉渐透。再剂而神气颇清。右关转见滑实。元仪方以脉有转机为庆。前医疑热药太过。欲
投白虎汤。马曰。此津液元气两亏之证。服药后两脉透起。神气清爽。业已养正而透邪。但
今津液尚枯。虚热内甚。当进以滋燥清热之品。其与阳明实热证可峻行肃杀者。奚啻天壤也
仍用人参为主。加生首乌以养津润燥。佐黄连、枳实、杏仁、半曲。以除热散结而化痰。
三日。大便已行。后加芦根汁、蔗浆。甘寒养阴之品。六七日。右关脉和。舌刺亦平。微见
利下。前医又疑寒药所致。欲用理中。马曰。数日以来。纯用甘寒清燥之剂。三四日而始大
便通。六七日而始舌刺平。今津液方回。虽见利下。继必自止。何得喜功生事。且今胸腹间
尚有结气未释。正宜疏畅肝脾。以通和气道。且气道通和。虽不治利。利亦自止。所谓一举
而两得也。仍用人参、半、曲、广皮、茯苓、郁金、佛手等剂。六七日后。气和而利止。周
身浮肿。下体不能转移。此久病后元气大亏。脾虚不运。如盗去而舍空之比。复与大剂参、
术、苓、草、附、桂。至二十剂而肿平。乃得全愈。
震按印机草中所载寒热痞闷中州结痛者。每用人参、桂枝、肉桂、黄连、炮姜、半夏。
或合枳、朴。或合枳、桔。继见燥象。即以人参、生首乌、栝蒌实、蔗浆、梨汁、芦根汁等
或合黄连、知母。或合橘、半。若见虚寒象。多用理中加桂汤。或白通加人尿猪胆汁汤。
其用人参有一二两至五六两作一剂者。亦可谓大手笔。但雷同之案太多。故此集所选独少。
又见其治身热胸满喘嗽多痰者。必重用栝蒌实、紫菀。佐以半曲、贝母、杏仁、苏子、枳、
结。或合柴胡、秦艽。或合前胡、干葛。大约相同。惟治汪生咳嗽梦泄。面白畏风。两寸浮
大而虚。关尺虚小。用玉屏风散。多加人参。为不同。及治朱千秩喘嗽。寒热自汗。食减身
重。自夏至秋。脉象浮涩。亦用玉屏风加贝、杏、苏子、桔梗。云一剂而脉症和。此不敢信
也。继以六味加参。颇妥当。至如栝蒌实合炮姜及桂枝、生首乌者。不一而足。虽其运用纯
熟。未免数见不鲜。因并舍之。
〔附〕嘉善一张姓少年。春间患寒热如疟。始用发散。继用养阴。已愈矣。越数日。疟
又作。且兼白浊不止。用小柴加首乌、生地、丹皮、萆 等。不应。又数日。寒热渐重。不
能起坐。口渴烦躁。舌赤唇焦。一老医用白虎汤。而热益甚。发晕。昏沉几死。热气冲开
二三尺。两目赤肿。目眵胶闭。舌红且干。唇焦面赤。两足如烙。惟大便泄泻。脉虚而软。
余友沈尧封兄用人参二钱。熟附子三钱。茯苓五钱。白芍一钱五分。一剂而热少定。遂连服
十余日。惟以牡蛎、牛膝、枸杞、生地出入加减。粥进热退。诸证去其六七矣。忽然腹痛大
作。连泻二三十次。烦渴又作。懊 迷闷不安。举家骇泣。沈曰。无恐。此久积之寒饮。因
脾得参附之力以运动之。欲乃大下也。复用附子五钱。干姜二钱。苓、芍、炙草。数剂而安
又用参术平补全愈。
震选疟疾诸案虽不多。然皆精深高妙。可以启发后学。若浅近之法未载。略为补之。古
云。日作者轻。间日者重。此不可拘。若日作而寒热之时短。势又不甚。则诚轻。倘势甚。
而时又长。反不如间日者尚有休息之一日也。何可云轻。惟疟发渐早为易痊。渐晏为未止。
乃一定之局。间有不一定者。如发渐早而热退之时如旧。则其寒热加长矣。愈长则正气愈虚
而加剧。不得引内经其气上行九日出于缺盆之中为证也。又有发渐晏而热退之时如旧。则其
寒热渐短矣。愈短则邪气愈衰而自止。不得引昔贤自阳之阴者难愈为证也。隔二日曰三阴疟
较诸疟为最重。有二三年未愈者。亦有二三月即愈者。只看其寒热之轻重短长。以辨其病
之浅深。然三阴疟无骤死之理。反不比日作与间日者。有骤死之人也。此皆就予生平所验而
言之。大抵疟疾因风寒者。多初起无汗。必该发散。羌、苏、防、葛之类。若有汗。则用桂
枝、白芍。兼见热象。则桂枝柴胡各半汤。深秋初冬。寒重无汗。口不渴。脉不数者。麻黄
汤小剂用之。兼见热象。则加石膏。即越婢法也。表证而挟里证。有痰食者。加入朴、半、
麦芽之类。向有无痰不成疟。无食不成疟二说。未可全废。疟疾因于暑者。必热多寒少。有
汗口渴。桂枝白虎汤、竹叶石膏汤酌用。暑兼湿。则苍术白虎汤、桂苓甘露饮酌用。以上皆
疟疾之表证药。而疟发每多呕逆痞闷。又须以草果、知母、藿香、枳、朴、白蔻、姜汁、干
姜、竹茹、芦根等。审其寒热加入。亦统属疟疾之实证药也。若素虚人。或病后疮后产后。
不可一例论。古云。无汗要有汗。散邪为主。有汗要无汗。扶正为先。汗之一端。尚且严为
分别。岂以虚证虚脉而可虚其虚乎。补中益气汤、人参养营汤、参茸归桂饮、理中、八味、
真武等方。择其脉证相合者用之。盖温补温通补脾补肾。方义微别耳。惟是大虚必挟寒。昔
肾谓治久疟用补者。少加附子。其效如神。故虚疟之用桂、附。与三阴疟之用丁香。俱有奇
功可据也。然或虚疟不见寒证。却有热象。脉弦数或洪数者。势难投以温药。则甘寒生津如
蔗浆、秋露水、梨藕汁。壮水制火如二地、二冬、阿胶。以及生脉散、何人饮。又堪供我驱
策矣。复有虚实参半之热证。则小柴胡原方、人参白虎汤、半夏泻心汤、黄连汤。可以奏功
若虚实参半而寒者。较易治。毋庸再赘。但寒热二字。全在凭之以脉。纵使热多。甚至但
热无寒而脉细软者。当以虚治。不得轻用白虎。寒多。甚至但寒无热而脉洪实者。当以热治
不得便用姜、桂。此妙诀也。夜疟皆云邪入血分。当用血药以提其邪。说固可通。景岳归
柴饮、鼓峰香红饮二方俱佳。然初起在夜。嗣后不早不晏。始终发于夜者是也。设趱前渐定
日昃。缩后已至日出。皆不得谓之夜疟矣。禁法与截法不同。禁是外为镇厌。其法甚多。效
者亦多。即祝由之一类。然轻者效。重者不效。三疟全不效。比之打仗。掠其残兵耳。设用
药中綮。何藉此乎。截是服药以截止。常山截三疟有奇效。截止后须谨慎调摄。否则复发增
重。用砒者亦然。然砒必大吐。恐至伤人。其间日与日作者。原不须截。欲截则露姜饮最佳
虚加人参尤妙。缪仲淳谓疟由于暑。暑得露而解也。予考古法。要冷冻饮料以存露性。今怕冷
饮。隔汤炖温犹可。若着火则露性全失矣。临证指南以秋露煎药。非也。外有胆汁二姜丸、
蒜烧 、草果蒸参、常山炒参诸方。以及景岳云。小柴胡汤加常山二钱。截疟如神。皆在乎
人之善用耳。疟母必用鳖甲煎丸。丸中除去人参为大谬。或以参汤送之。汤力已过。丸力才
行。譬如悍卒无良将统驭。步伐岂能整齐。又按此丸偏于寒削。若阳虚者不宜。惟仲淳疟母
丸重用参、桂为宜。三疟虽属三阴。亦只要辨明寒热虚实。而应以温凉补泻。若谓阳经
之方。治之无益。必以仲景治三阴之法为根蒂。似属高谈。实门外汉也。总之。医者多读书
多阅历。病者能调摄。能谨慎。斯四难并。二美合矣。
卷三
痢
属性：叶先生名仪。尝与丹溪俱从白云许先生学。其记病云。岁癸酉秋八月。予病滞下。痛作
绝不食饮。既而困惫不能起床。乃以衽席及荐。阙其中而听其自下焉。时朱彦修氏客城中
以友生之好。日过视予。饮予药。但日服而病日增。朋游哗然议之。彦修弗顾也。浃旬病
益甚。痰窒咽如絮。呻吟亘昼夜。私自虞。与二子诀。二子哭。道路相传谓予死矣。彦修闻
之曰。吁。此必传者之妄也。翌日天甫明。来视予脉。煮小承气汤饮予。药下咽。觉所苦者
自上下。凡一再行。意冷然。越日遂进粥。渐愈。朋游因问彦修治法。答曰。前诊气口脉虚
形虽实而面黄稍白。此由平素与人接言多。多言者中气虚。又其人务竟已事。恒失之饿而
伤于饱。伤于饱其流为积。积之久。为此证。夫滞下之病。谓宜去其旧而新是图。而我顾投
以参、术、陈皮、芍药等补剂十余帖。安得不日以剧。然非浃旬之补。岂能当此两帖承气哉
故先补完胃气之伤。而后去其积。则一旦霍然矣。众乃敛衽而服。
震按此与许学士治伤寒太阳病因尺脉不应用黄 建中同法。彼先补而后散。此先补而后
攻。但二公把握得定。故嫌疑不避。设麻黄承气之用于后者不能愈病。则人之归咎难辞。而
医之用药无路矣。
一人患痢久不愈。脉沉细弦促。右为甚。日夜数十行。下清涕。有紫黑血丝。食少。丹
溪曰。此瘀血痢也。凡饱食后疾走。或极力叫号殴跌。多受疼痛。大怒不泄。补塞太过。火
酒火肉。皆致此病。此人以非罪受责故也。乃以乳香、没药、桃仁、滑石。佐以木香、槟榔
大黄。神曲糊丸。米饮下百丸。再服。大下秽物而愈。
一老人年七十。面白。脉弦数。独胃脉沉滑。因饮白酒作痢。下淡水脓血。腹痛。小便
不利。里急后重。丹溪以参、术为君。甘草、滑石、槟榔、木香、苍术为佐使。煎汤下保和
丸三十粒。次日前证俱减。惟小便未利。以六一散服之而愈。
丹溪从叔。年逾五十。夏间患滞下病。腹微痛。所下褐色。后重食减。时有微热。察其
脉皆弦而涩。似数而稍长。喜不甚浮大。两手相等。视其神气大减。朱曰。此忧虑所致。心
血亏。脾气弱耳。以参、术为君。归身、陈皮为臣。川芎、白芍、茯苓为佐使。时暄热甚。
少加黄连。两月而安。此等证。若因其逼迫而用峻剂。误矣。
梅长官年三十余。奉养浓者。夏秋息痢。腹大痛。或令单煮干姜。与一帖。痛定。少顷
又作。又与之。又定。八日服干姜三斤。左脉弦而稍大。似数。右脉弦而大稍减。亦似数。
重取似紧。朱曰。此必醉饱后食寒凉太多。当作虚寒治之。因服干姜多。以四物去地黄。加
参、术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎。入姜汁饮之。一月而安。
丹溪云。赵立道年近五十。质弱而多怒。七月炎暑。大饥索饭。其家不能急具。因大怒
两日后。得滞下病。口渴。自以冷水调生蜜饮之。甚快。滞下亦渐缓。如此者五七日。召
予视。脉稍大不数。遂令止蜜水。渴时但煎人参白术汤。调益元散与之。滞下又渐收。七八
日后觉倦甚。发呃。予知其久下而阴虚也。令守前药。然滞下尚未止。又以炼蜜饮之。如此
者三日。呃犹未止。众皆尤药之未当。将用姜、附。予曰。补药效迟。附子非补阴者。服之
必死。众曰。冷水饮�
