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第89章

郑钦安医书阐释-第89章

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  十九、阳明病,脉浮而紧者,(自)必潮热119,发作有时;但浮者,必盗汗出120。原文201
  郑 论 按脉浮紧,乃风寒之征,阳明之脉,应见长、大、洪、实,乃为的候.此言浮紧,自必潮热,但浮者,必盗汗出,是亦凭脉而定病,未必尽当.潮热,亦必审其虚实,盗汗,亦必究其源委,若执脉而言,恐非正法.
  【阐释】脉浮紧、发热、恶寒,是太阳病.若阳明病脉浮紧而见潮热,是热蒸于外,邪实于里,故潮热发作有时;脉但浮而不紧,此为热越在外,盗汗乃出.故郑氏说:"凭脉而定病,未必尽当.”故临床诊断上,必须脉证合参,不能轻率.
  二十、阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满121,胁下及心痛,久按之气不通122,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及(面)目悉黄,小便难,有潮热,时时哕123,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤.脉但浮,无馀证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治.原文231、232
  郑 论 称阳明中风,是邪已确在阳明,至所现病情脉象,实阳明而兼少阳、太阳两经之证,三阳病势弥漫已极,理应照三阳并病法治之.至所主柴胡、麻黄二方,皆是相机而行之法.
  【阐释】此节称阳明中风,而兼及太阳少阳之证也.而曰阳明者,以阳明症居多.本节证情比较复杂,不论是辨证或治疗,都存在着一定的困难,必须针对着病情的趋势而因势利导,故先刺足阳明三里穴,宣泄经络闭郁之热.原文“刺之小差,外不解”;是知针刺后里热已解.至所主小柴胡汤、麻黄汤,诚如郑氏所说:“皆是向机而行之法也”.又原文中有“耳前后肿”即《内经》所谓发颐.俗所谓痄腮也,乡间称寸耳寒,西医称流行性腮腺炎。此病小儿患者很多,笔者常用麻桂各半汤治之,一、二剂即愈.
  二十一、阳明病,脉迟124,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅125.虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也.原文195
  郑 论 此论而推其所以然之故,曰脉迟.迟则为寒,寒甚即不消谷,理之常也.本非热结可下之证,即下之,而胀仍如故,是下之更失宜,欲作谷瘅,亦阴黄之属也.小便难者,亦中宫转输失职之所致,学者当于迟字处理会可也.
  【阐释】下之腹满如故,此不当下也.脉迟则寒,阳明虚寒,其满不过虚热内壅,非结热当下之候.法当先行温中,如理中汤、甘草干姜汤,然后少与调胃承气,微和胃气可也.谷瘅,水谷之湿,蒸发而身黄也,亦即阴黄证,可用附子理中汤加茵陈治之.此条亦见于《金匮》黄瘅病篇.
  二十二、阳明病,若中寒(而)〔者〕,不能食,小便不利,手足濈然汗出126,此欲作固瘕
  127,必大便初鞭后溏;所以然者,以胃中冷128,水谷不别故也129。原文191
  郑 论  按中寒故不能食,不食则中宫气衰,转输失职,故小便不利。手足自汗者,脾主四肢,不能收束脾中血液也,(具)〔其〕所以然之故,曰胃冷,其所现一切,俱胃冷所致,毋庸别议。至于固瘕者,盖溏泄久而不止之谓也.
  【阐释】本条是胃阳不足,复感寒邪的阳明中寒证.不能食、手足汗出、大便初鞭后溏等,俱胃冷所致.法当扶脾胃之阳,阳旺则诸症自愈.笔者认为可选用理中汤加砂仁治之.
  二十三、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂130,溉然汗出而解者,此水不胜谷气131,与汗共并,脉紧则愈。原文192
  郑 论 其所称阳明病,初欲食者,是胃中尚有权也.胃中有权,转输自不失职,何以小便反不利?不利者,是病在膀胱,而不在胃也.观胃与大肠相为表里,胃气尚健,故见大便自调,骨节疼,翕然如热状者,是气机鼓动,邪从骨节而出,翕然如狂,濈然汗出,是邪从汗出而解也。
  书云:“战汗而解,狂汗而解”,即此.其中全赖水谷之气胜,而邪并水谷之气而出.脉紧者,言气机盛。非指邪盛也.
  【阐释】此承前条,而论阳明中风证也。骨节疼,翕翕如有热状,皆是表证,而里热未成,所以始终病从表解,一汗而愈.郑氏所论极是,笔者从之.
  二十四、阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也.以其人本虚,故攻其热必哕,原文194
  郑 论 经云:胃热则能消谷.此云不能食,明是胃寒不能消谷也.即或有挟热情形,当于温中药内,稍加一二苦寒,则得调燮之妙.若专于攻热,而不温中,岂非雪地加霜,能不致哕乎?
  【阐释】阳明病不能食,既有属于实热的,也有属于虚寒的.此条之不能食,实由阳明胃腑虚冷,若误攻其热,则病呢逆,必犯虚虚之祸.这时的救逆,原文中未出方法,可用附子理中汤加吴茱萸,以祛寒降逆而止呢逆.
  二十五、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷〔者〕,四逆汤主之.若胃中虚冷,〔不能食者〕,饮水必哕。原文225、
  郑 论 按外热内寒不利,法主四逆,颇为合宜.又曰胃冷,饮水必哕,胃冷已极,而又以水滋之,阴气更为上僭,乌得不哕?
  【阐释】脉浮为表热,迟为里寒,寒者胃中虚也.胃中虚寒,下利清谷,此时手足厥逆,冷汗出,胃中阳气垂绝,必用大剂四逆汤以回阳,乃得转危为安.若胃中虚冷,不能食者,则中阳自败,较前证更重,饮水则呃逆,非重剂附子理中汤加昊茱萸以救之不可.若投以寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤,决不能奏功也.
  二十六、阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者132,此以久虚故也。原文196
  郑 论 阳明法多汗者,以其内有热也.热蒸于内则汗出.其无汗,身如虫行状者,内无大热,而气机拂郁于皮肤,由表阳太弱,不能运化而出也.
  【阐释】阳明病因是热熏蒸,津液被迫,本应多汗,今反无汗,此不但阴亏,津液不足,更兼阳虚失其温化之力,不能使汗达表,致汁液欲出不得,故有身痒如虫行皮肤的感觉。此证宜用《金匮》防己黄芪汤略加麻黄,使汗从皮中外泄则愈.
  二十七、阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛.原文198
  郑 论 按头眩,能食而咳,咽痛,皆缘邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火虽盛,而未上攻也,更宜察之.
  【阐释】本条不恶寒而能食,其为阳明证中风无疑.由于风热之邪上干,所以头眩,犯肺所以咳嗽,咽喉为呼吸之门户,肺受热侵,自必影响及咽,故咽痛.若不咳,说明肺未受热侵,故咽亦不痛.
  二十八、阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛.原文197
  郑 论 阳明病固属多汗,今无汗而小便利,虽云阳明病,其实内无热也。二三日呕而咳,至手足厥,苦头痛者,必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳.果系阳厥,则脉息声音,大有定凭.又曰:不呕不咳不厥者,头不痛,可知全系阴邪上干清道无疑.学者切不可执定一阳明而即断为热证一边看去,则得矣.
  【阐释】本条是阳明中寒,阳虚阴盛,挟有饮邪.有如郑氏所云:“必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳”.由于胃阳衰弱,水饮内聚,胃失降下,上逆则呕,射肺则咳,胃主四肢,不能温于四末,则手足厥冷;水寒上逆,必患头痛;小便自利,正反映本病阳虚阴盛的真相.笔者认为可用温中化饮降逆之理中汤加吴茱萸、半夏治之,则咳呕、手足厥冷、头痛等证自愈.
  二十九、阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹饥不能食,但头汗出者,桅子豉汤主之.原文228
  郑 论 既云下之,其邪热必由下而解,自然脉静身凉.,方可全瘳。兹称其外有热,手足尚温,必然肌肉之间,而邪未尽解,虽未结胸,是邪热未伏于隔间耳。其人心中懊憹,是里气虽因下而稍舒,但表分之邪气拂郁未畅,畅则旷怡,不畅则心烦不安,此懊憹之所由来也.饥不欲食者,是脾气已虚,而胃气不运.兼之头汗出者,阳气发泄于上,有从上解之机也.但桅豉汤,虽曰交通水火,似觉未恰.余意当于脉息处探其盛衰,热之微盛,审其真假,心之懊憹,究其虚实,汗之解病与不解病,详其底蕴,又于口之饮热饮冷,二便之利与不利处搜求,自然得其要也.此以桅豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也.学者不可专凭原文一二语,以论药论方,则得一贯之旨矣.
  [阐释l郑氏对此条之论释,与历代注家不同,着重阳虚一面,故说:“此以桅豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。”若脉息不足,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,喜饮热汤,二便自利等情,此下伤脾胃,心中懊憹,饥不能食,头汗出者,乃阳虚也,桅豉汤不可用也.法当扶阳,交通水火,白通汤为适当之方剂;或理脾开胃,兼以扶阳,附子理中汤可用.
  三十、阳明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。原文202
  郑论据口燥而漱水,乃火炎之征,漱水而不嚥,又非实火之验,断为必衄者,邪实之候说法也。漱水而不嚥者,断无有必衄之证也。此证似非阳明,乃少阴之证也。姑言之,以待高明.
  【阐释】口中干燥与口渴不同,漱水不欲嚥,知不渴也,可知非实火。而又曰“此必衄,邪实之候也。”其说两相矛盾.历代注家,牵强注释,殊不可从.郑氏说:“此证似非阳明,乃少阴之证也.”舒驰远《伤寒集注》云:“漱水不欲嚥,当是里阳衰乏,不能熏腾津液之故,此属少阴。奈何指为阳明病乎?”可与郑说互参.
  三十一、脉浮发热,口干鼻燥,能食〔者〕,则衄。原文227
  郑 论 按脉浮发热,风热在表也,口燥鼻干,热入阳明也。能食则衄,胃气健而鼓动,便可以从衄解也。
  [阐释]鼻衄,有解病佳兆者。口干鼻燥,能食,虽阳明里证未全成,阳明内热已太盛,热甚则上逆,上逆则引血,血上则衄,热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者,正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈.
  三十二、阳明病,发热汗出者,此为热越133不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里134身必发黄,茵陈篙汤主之。原文236
  郑 论 条中所言热外越者,不发黄,是因汗出,知其表气通,而热得外泄故也.若头汗出,身无汗,小便不利,渴欲饮水者,此是热伏于内,抑郁太甚,而邪无由路出,故成阳黄之候,茵陈篙汤主之,实为的证之方,妥切之甚者也.
  【阐释】此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出,周身没有汗,则热不得越;小便不利,由湿无出路,邪热既不能外达,水湿又无从下泄,水湿与热邪相蒸不解,郁而不达,身心发黄,治以茵陈篙汤,苦寒通泄,使湿热之邪从小便而出,湿去热清,则发黄自愈.
  茵陈篙汤方(校补)
  茵陈篙六两 桅子十四枚(擘)大黄二两(去皮)

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