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第91章

郑钦安医书阐释-第91章

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,亦切要之法,此又与热结者,不可同法也。
  【阐释】本条大便硬,是因自汗出,小便自利而大伤津液,肠中津液枯竭,与阳明中篇31条津液不行的脾约证,燥热结实的承气证,即郑氏所说热结皆不同,须详辨之,必侯其津液自回,用密煎因势利导之
  蜜煎方  附:猪胆汁导法(校补)
  食蜜七合
  上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作梃,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,以手急抱,欲大便时,乃去之(疑非仲景意,已试甚良)。
  又大猪胆汁一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。
  【方解及其应用范围】
  这是两种通导大便的法,适用于多汗伤津,尺脉迟弱,元气素虚,想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜导,邪热盛的用胆汁导。现西医用灌肠法,此法遂废而不用。
  八、阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气、腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然(而)汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之,若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。原文208
  郑论  阳明主脉大,脉迟者,里有寒也。虽汗出不恶寒,因属内热之征,而汗出与身重、短气、腹满而喘观之,证属少阴,而非阳明,即汗出不恶寒一端,务要果有舌黄、干渴、饮冷、大热,方可称阳明的证,再加以日埔潮热,与手足濈然汗出,大便已硬,则大承气乃为的候。若汗多、微发热、恶寒,则又属太阳之邪未解,又当表之,故曰其热不潮,未可与承气,足以见用药之大有分寸,即腹满大便不通,又当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄,可见用药之非易易也
  [阐释】郑氏论此条着重在辨析太阳、阳明、少阴的疑似证。若汗多,微发热恶寒者,太阳证也,若汗出与身重,短气,腹满而喘者,少阴证也,汗出不恶寒一端,需参以舌黄、干渴、饮冷、大热,乃阳明的证,再加以日哺潮热,手足濈然汗出,大便燥实,则为大承气证。即腹满大便不通,郑氏亦告诫“当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄。”示人辨证用药时宜慎之。
  大承气汤方(校补)
  大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
  上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,内大黄,更煮取二升,去渣,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,余勿服。
  【方解及其应用范围】
  按《伤寒论》有大、小、调胃承气汤之别。大承气汤治正阳阳明,小承气汤治少阳阳明,调胃承气汤治太阳阳明。盖阳明病者,胃肠热病也。大承气为攻下重剂,治伤寒阳明腑证,阳邪入里,胃实不大便,发热谵语,自汗出。不恶寒,痞满燥实坚全见。《内经》谓:“热淫于内,治以咸寒,火淫于内,治以苦寒。”芒硝之咸寒,以润燥软坚,配合大黄之苦寒,泻实滞,清结热。再加枳实苦寒,厚朴苦温,下气破结而除痞满,实满。唐容川谓:“三承气不但药力有轻重之分,而其主治亦各有部位之差别。大承气汤,仲景提出大便已硬四字,是专指大肠而言,大肠居下,欲其药力直达,不欲其留于中宫,故不用甘草;大肠与胃同禀燥气,故同用硝、黄,以润降其燥;用枳、朴者,取木气疏泄,助其速降也。”本方煎煮时,大黄必须后下,后下则气锐行速,能充分发挥药之效力.本方在《伤寒论》中用于阳明病者有十一条,用于少阴病者有三条,大都有热结里实,宜急下存阴的病症。郑氏专就阳明里症立说,故特别提出“胃家实”三字提纲,必须审察的确,如大、小便不通,大便硬、腹满、狂乱奔走叫骂,不避亲疏,潮热、谵语种种病象,务宜斟酌不可猛浪误用。又指出吴又可《温疫论》中用此方者有三十余症,教人宜明圆通应用之妙。郑氏在《医法圆通》中,推广应用以治咳嗽声如洪钟、食入即吐及头晕神昏无主三症。此三症俱非应下之症,但审其俱由邪火炽甚而致,故用本方治之而愈,实属善用成方。笔者曾用此方治伤热咳嗽,所投辄效;又用治臌胀病,患者腹胀如鼓,胸胁满闷,皮肤苍黄,肌肉变硬。大便秘结,所下如羊矢,舌质深红,苔黄燥,脉沉实有力,精神不衰,口渴饮冷。此属阳明腑症,痞满燥实俱备,大承气汤下之而愈。现加减化裁,能治多种肠梗阻及阑尾炎,亦治流行性乙型脑炎,于通下后即能热退神清,抽搐停止。
  九、病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有(躁)〔燥〕屎,故使不大便也。原文239
  郑论  按大便五六日不便,绕脐而痛,非有热结,必系(躁)〔燥〕屎阻滞气机,不得流通畅,故有此等病形也。
  【阐释】此条系肠中燥屎内结的主要证状,绕脐痛,烦躁,发作有时,其原因在于肠中燥屎不得出,矢气攻冲,时而发作,时而停止,可用大承气汤攻下之。
  十、大下后,六七日不大便,烦不解,腹满〔痛〕者,此有(躁)〔燥〕屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。原文241
  郑论  按既经下后,应当通畅,复见六七日不大便,反烦不解,腹满,定是下时,而邪未泄尽,复又闭塞耳。果系泄尽,又云有复闭塞之理乎?此条称有屎宿积,亦是正论。
  【阐释】患阳明腑证,大下之后,六七日又不大便,烦不解,则热未退可知,腹满胀痛,此肠中有燥屎宿食积聚。下之未尽,仍当下之。
  十一、病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者141,有(躁)〔燥〕屎也,宜大承气汤。原文242
  郑论  此条总缘(躁)〔燥〕矢不行,隔塞于中,而各经气机不得舒畅,气阻于前阴,则小便不利,气阻于胆,则夜不能眠,气逆于肺,则喘证生,气阻于卫,则微热作,大便之乍难乍易者,皆气机之时开时阖所致也。急以大承气汤治之,去其(躁)〔燥〕矢,(躁)〔燥〕矢一去,气机立通,则诸证自释矣。
  【阐释】小便不利,喘冒不能卧,微热,大便乍难乍易,如郑氏所说总缘燥矢不行,隔塞于中,各经气机不得舒畅所致。用大承气汤内攻燥屎,燥屎除则诸证自愈。
  十二、阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有(躁)〔燥〕屎,欲(和)〔知〕之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者②142,此有(躁)〔燥〕矢,乃可攻之。若不转失气〔者〕,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。原文209
  郑论  按鞭与不鞭,指邪热之轻重,而定可攻与不可攻之意也。转失气与不转失气,乃决有(躁)〔燥〕屎无(躁)〔燥〕屎之真伪也。若攻之胀满不食,法宜温中,又非承气可了也。
  【阐释】本条是反复说明运用承气汤的辨证。具体说可分为三段看,从开首至不可与之为第一段,辨识大承气汤的应用;若不大便至与水则哕为第二段,从失气不失气来辨识小承气汤的应用;其后发热至文末为第三段,从发热和失气的机转来决定是否应用小承气汤。若郑氏所论“攻之胀满不食,法宜温中。”则当用理中汤加半夏、砂仁主之。
  十三、阳明病,下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞭,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。原文238
  郑论  按阳明下后,而懊侬心烦者,热邪未去,而扰攘太甚也。胃中尚有燥矢者,下之而结热未净也。燥者可攻,里实也;先鞭后溏者,不可攻,里虚也。此处就是认证眼目,用药法窍,学者宜细求之。
  【阐释】攻下是阳明腑实证的正治方法,现攻下后,病者心中有懊侬而烦的见证,可见邪气还没有尽除.但是下后心烦懊侬,有热邪不除留于胸隔的栀豉汤证;有燥屎未去积滞内阴的大承气汤证。原文指出胃中有燥屎者,即辨证的要点,可用大承气汤再下之。
  十四、得病二三日,脉弱,无(少)〔太〕阳柴胡证,烦〔燥〕,心下鞭,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安.至六、七日,与承气汤一升.若不大便六七日,小便少者,虽不(能)〔受〕食,但初头鞭,后必溏,未定成鞭,攻之必溏,须小便利,屎定鞭,乃可攻之,宜大承气汤(主之)。原文251
  郑论  按此条既称脉弱,无(少)〔太〕阳柴胡证,即见烦躁,心下鞭,焉知非寒结,而成心下鞭乎?况条中并无阳明热证实据,只凭屎定鞭一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当,尚祈高明证之。
  【阐释】郑氏对此条之按,与历代注家不同,持否定之意见。先提出“焉知非寒结而成心下鞭”质疑。继又说:“条文中并无阳明热证实据,只凭屎定鞭一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当”。笔者遍阅成无己、柯韵伯、陈修园等十余家之注,都牵强附会,反不若从郑氏存疑之说为当。
  十五、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。原文207
  郑论  按邪至阳明,未经吐下,但心烦者,此以承气汤主之,是以为热伏于内也。余谓心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者,不得一例论之,统以承气为是。
  【阐释】阳明病必至腹满、便秘、潮热、谵语,乃可大攻下。此条邪热在胃,未经吐下而心烦,为邪热郁蒸也,可与调胃承气汤微溏之,以解其热,则心烦自愈。郑氏更进一层曰:“心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者”,则调胃承气汤不可用,法当养阴益胃,以竹叶石膏汤加沙参、玉竹、生地治之。
  十六、阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者143,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转(矢)气者②144,更服一升,若不转(矢)气〔者〕,勿更与之。 明日又不大便,脉反微涩者145,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。原文214
  郑论  按谵语发热,本可下之证,仲师斟酌,转矢气与不转矢气,以定可攻与不可攻之分。但转矢气而下之,复见脉微涩,此又正气之虚,此刻欲攻之,则恐正气不胜,不攻之,又虑邪气复炽,故曰难治,不可更与承气汤也。
  【阐释】原文云:“明日又不大便,脉反微涩煮,里虚也,为难治”。微为阳虚,涩为液竭,是阴阳两虚的表现,攻邪则伤正,扶正则碍邪,所以断为难治.所谓难治,并不等于不治,而邪实需攻,正虚宜扶,自以攻补兼施为宜。笔者认为可用四逆汤以补阳,加参、归、地以助阴,合承气汤而治之,则难治者不难矣。
  十七、夫实则谵语146,虚则郑声147,郑声者重语也。原文210前段
  郑论 此条举虚实,以明阴阳现证之异。异者何?声厉、声低是也;有神、无神是也;张目、瞑目是也;安静、不宁是也。学者不可粗心,务要将谵语、郑声情形实据,熟习于胸,

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