医学心理学-第53章

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（二）意识范围缩小　　　　
最常见于朦胧状态（twilight　state），特点是意识范围缩小的同时有环境定向障碍，但患者仍保持与外来刺激的相互联系，外表及举止仍连贯有序。另一个特点是突然发生，持续不长，突然结束。可有视幻觉、妄想和惊恐、仇恨等强烈情感体验。在幻觉、妄想和紧张情感影响下可突然发生杀人、破坏等危险行动。发作结束时往往继有深沉的睡眠，事后对发作完全不能回忆，或仅保留部分回忆。　　　　
朦胧状态多见于癫痫，亦可见于癔病发作。现引述一例癫痫朦胧发作时伤人的病例以说明其特点。　　　　
例，男，41岁，8岁时有过颅脑外伤，去年3月因赌博输钱而一度精神失常。一次在田间劳动时，突然举锄向其弟头上打去，幸及时逃避未曾受伤。其后他在田间乱跑，最后跑到别人家中躺下大睡。以后又有数次发作，发作时双目发红，十分凶狠，持续约2小时许，但有时亦曾接连发作持续达40日之久。今年1月再发病一次，约5～6天恢复。4月某日上山砍柴到集市卖货，归途乘船访友，途中两次不明原因突然落水，问其故，答曰：“眼睛发花，像看电影”。傍晚至友家中，其友在门前60米河边洗脚，友妻为他准备饭菜，突闻友妻惊叫，遂见病人手执方砖自室内内奔出，双目发红，其砖被夺后旋即转身逃跑，直至在河中被擒。友妻头部严重击伤，当场死亡。当地居民激于义愤，将他捆绑殴打，病人并无呼喊或疼痛之态。次日晨始呼痛。责其为何打死友妻，答称：“不清楚，好像做梦一样”，“好像拿过砖头”。经调查并无强奸行为证据，行凶动机不明。　　　　
精神检查时病人追忆以往发病体验称：如入梦境，好像吃醉酒，有窒息感，天好像压在头上，跑时如腾云驾雾，睡在地板上时如浮在半空中，有时和一个木头人一起睡觉。模糊地见到许多人走来走去。谈及此次伤害友妻事件时，称先感头晕落水，接着又像做梦，好象见到了一个打仗场面，自己加入了战斗。四周好像没有空气一样。至于为什么打死人？用砖头打了几次？如何跑到水里？均不知道，深恨自己打死友妻，要求对自己法办，以求良心上对得住死者。　　　　
心因性朦胧状态与精神创伤密切相关，发作时动作与体验内容一致，情感生动夸张，发作长短受周围人言语度影响。有时出现“近似回答”为特点的Ganser’s　综合征，双重人格，或出现漫游。　　　　
还有一些朦肱状态分别有其名称。如突然离家，短时间不随意游走，称为“神游症”（fugue）。睡眠期间起床行走，次晨不能回忆，称为“睡行症”（somnambulism）。瞬间发生的朦胧发作，称为“失神”，是癫痫发作的一种形式。　　　　
二、自我意识障碍　　　　
环境意识正常，只有自我意识障碍的病人，同前述意识障碍有本质的区别。这些病人表现为不能正确认识自身人格特点，亦称为自我体验障碍。有以下几种表现。　　　　
（一）人格解体　　　　
人格解体（depersonalization）为一种奇怪的复合体验，感到自身或外部世界发生了改变，具有一种陌生感和不真实感。如觉得环境发生改变、不真实、似若做梦，称为“现实解体”（derealization）；如觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚，称为“躯体解体”（desomalization）；如觉得体验情感能力丧失，似乎不能哭、不能爱和恨，则称为“情感解体”（deaffectualization）。人格解体的体验，难于描述，常易被误解。正常人疲乏时或似睡非睡时亦可发生，多见于焦虑性障碍、抑郁症，有时也见于精神分裂症或颞叶癫痫。　　　　
（二）双重人格　　　　
双重人格（double　personality）指两种不同的人格在同一个人身上先后出现，其时每种人格的整体性并无损害，见于癔症。　　　　
（三）多重人格　　　　
多重人格（multiple　personality）或人格转换指多种不同的人格在一个人身上轮流出现，每种人格的完整性依然保持，见于癔症。但亦有人将精神分裂症否定原先人格，认为自己变成了另一个人或动物的妄想，视为人格转换。　　　　
人格破裂或自我界限障碍　指病人感到他的一部分内心体验或活动不属于他自己，而是属于别人。如病人感到在其思想中插入了大量异己思维，别人用他的面孔笑，支配其身体活动等。此时人格统一受到严重损害。见于精神分裂症。　　　　
（五）自知力缺失　　　　
自知力缺失（lack　of　insight）用来描述大多精神病人发病时不能认识自己的病态，从而抗拒治疗的行为。这是精神病与神经症性障碍区分的标志之一，对判断精神病治疗效果也有一定意义。　　　　
校对时间：00…09…19　14：41：5820　Mar　2001　21：17：19　＋0800　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　（作者：郭念峰）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第七节　智能障碍
　　　　　　　　
第七节　智能障碍　　　　
智能是人认识客观事物、积累经验、运用以往经验解决当前问题、适应新环境的能力。它是学习能力、概括能力、抽象思维和适应新环境能力的综合。集中表现在反映客观事物深刻、正确、完全的程度上和应用知识解决实际问题的速度和质量上，往往通过观察、记忆、想象、思考、判断和概括等表现出来。　　　　
人的智能有高低之分，这是因为个体的遗传素质和后天的教育环境与社会实践不同的结果。遗传赋予个体智能发展的潜在可能性，但智能的实际发展和有效地发挥则依赖于个体的教育与学习，依赖于个体的主观努力与实践。由于先天禀赋的差异，所以有些个体从小就表现出优异的智慧，的些被称为“神童”。如果个体有健全的遗传素质，但没有学习和训练，或者处于环境剥夺的情况之下，那么，智能就不能得到实际的发展。有些纪幼年被视为“神童”后来却未见预期的发展，或许就是这个缘故。　　　　
由于智能涉及多种心理过程，要确定人们智能如何很不容易。不同的作者根据不同的智能定义，设计了许多智力测验方法。但是，没有一种智力测验与教育、社会文化无关。而且智能为掌握知识提供了条件，但知识并不等于智能，因此在判断智力测验结果时，依智商（IQ）高低，分级如下：　　　　
IQ》130　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　超常智能（非常优秀）　　　　
IQ　120　～129　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　优秀　　　　
IQ　110～119　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中上（聪明）　　　　
IQ　90～109　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中等　　　　
IQ　80～89　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中下（迟钝）　　　　
IQ　70～79　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　临界状态（IQ70以下为智能缺陷）　　　　
据国际疾病分类第十次修订版（ICD10；1986年草案，WHO），精神发育迟滞又分为如下等级：　　　　
IQ50～70　轻度智能低下　　　　
IQ35～49　中度智能低下　　　　
IQ20～34　重度智能低下　　　　
IQ　　　　
临床上为了判断智能有无障碍以及智能障碍的严重程度，常常根据病史提供的社会适应能力的状况，结合检查记忆、计算、常识、判断、概括等多种能力综合加以估计。　　　　
智能障碍的原因主要有三类：①各种原因引起的大脑发育迟滞；②脑部器质性病变；③环境剥夺或学习缺乏。上述原因中第3类与前2类不同，如果及时改善环境或学习条件，智能水平可以迅速提高，故有人称为“低文化性精神发育不全”。　　　　
一、精神发育迟滞　　　　
精神发育迟滞（oligophrenia；　mental　retardation）亦称为智力薄弱、低能、俗称憨大、呆子等，系大脑发育迟滞。病因可有遗传缺陷，孕期母体发生风疹、病毒感染或射线影响，产前出血以及分娩时窒息、产伤等。主要特征是程度不等的智能缺陷，影响病人的学习和社会适应能力。根据智能发育程度，区分为四类：　　　　
1。轻度IQ50～70。语言的理解力和使用能力有不同程度的延迟，但能掌握大部分日常生活与会话用语。个人的生活能够自理，能从事家务劳动。主要困难在于接受学校教育。抽象思维能力缺乏、概括水平低下，往往有特殊的读、写问题。但大多数病人能接受训练，从事非技术性的手工劳动。病人多有明显的情感和社交能力不成熟。其中有些病人在精神因素作用下可出现行为障碍或精神病样发作。　　　　
2。中度IQ35～49。语言的理解和使用能力发展迟缓。有些病人可具备简单会话能力，另一些病人只能理解简单的指令，不会使用语言。生活自理能力亦有类似延迟、动作表现笨拙，一些病人常需监护。学业进步有限，但少数病人能掌握简单的读、写与计算基本技能。提供专门的教育训练可使病人获得从事简单劳动的能力。但成年时期也很难达到完全独立生活的程度。本组病人大多数可发现器质性病因，癫痫、神经系统和躯体障碍也很常见。少数出现儿童孤独症或其他精神障碍。　　　　
3。重度IQ20～34。临床症状、器质性病因以及相关疾病方面与中度患者相似，但智力水平更低。　　　　
4。极重度　IQ　　　　
二、痴呆综合征　　　　
痴呆综合征（dementia）的智能损害由慢性脑器质性病变引起。与精神发育迟滞的概念不同。精神发育迟滞者出生后一直是低能的，痴呆病人则有过良好智能而在后来某一时期逐渐发生智能减退。　　　　
痴呆早期首先表现为创造性思维受损，对复杂多变的环境适应能力降低，继而抽象推理能力减退，言语动作趋向迟缓，判断常有错误。痴呆明显时可有：　　　　
1。记忆和定向障碍　病人记忆减退，遗忘加重，如重复购买相同物品、空锅烧煮而忘记放米、东西放错地方、外出时迷路等。　　　　
2。思维和判断障碍　抽象思维能力下降，不能概括事物特征。有时出现失语、失用、失认等皮层功能障碍。后期常识也可减退。　　　　
3。性格改变　原有性格特点进一步加强，常表现抑制自己能力减退，或伦理道德观念缺乏。忽视个人卫生和尿失禁是痴呆严重期的表现。　　　　
痴呆早期也可有片断幻觉和不系统妄想，持续时间大多不长，也可有易激惹、轻度抑郁或欣快等情绪改变，甚至发生冲动行为，须防止把痴呆漏诊。　　　　
老年人因感染、中毒引起谵妄，可能由于躯体症状不显著而类似痴呆。但发病急骤，病程有波动性，仔细检查有意识模糊，二者仍可鉴别。　　　　
抑郁性假性痴呆指中老年人患抑郁症时可貌似痴呆。但如注意到情感低落及其伴随的失眠早醒、食欲下降、自罪消极的症状，昼重夜轻和特点，亦可区别。　　　　
心因性假性痴呆是强烈的精神创伤引起的一种现象，实际上是一种意识障碍，只是给人以“痴呆”的印象。发病急剧，答案近似而不正确，或对简单问题的回答错误百出。经过治疗可迅速完全地恢复，同真正的脑器质性病变引起的痴呆迥然不同，故被称为假性痴呆（pseudodementia）。　　　　
痴呆是一种综合征，可由很多原因引起。治疗和预防都取决于病因。有些痴呆是可治的，应努力查明积极治疗。例如，脑膜瘤、正常压脑积水、维生素B1或B12缺乏、低糖血症、甲状腺功能减退、低钙性脑病、肝脑综合征等，其痴呆症象经过恰当治疗可以逆转。临床上痴呆多见于慢性脑器质性