医学心理学-第9章
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洛伊德以欲力的动力变化说明人格的发展，所以他的学说称为精神动力学说。他把人格分为三个部分，即本我（Id）、自我（ego）和超我（superego）。“本我”又称它我或私我，包括各种本能欲望，有即刻要求满足的冲动倾向，处于潜意识的最深层，按“享乐原则”行事，是人格的原始部分。“超我”是道德和良心的自我，按“至善原则”（principle of ideal）行事，是人格最后形成的最文明的部分，按社会伦理道德监督“自我”的表现，不让它有越轨的行为。“自我”存在于意识中，按“超我”的要求，采取社会所允许的方式，指导自己的行为，按“现实原则”调节和控制“本我”的活动。在人格结构中“自我”从中志着中介作用，使两者之间保持平衡。一旦“本我”和“超我”之间的矛盾冲突达到“自我”不能调节的程度，就会以病理的形式…例如焦虑，一种弥漫性的恐惧感…表现出来。由于三者经常处于矛盾冲突之中。于是产生了应付矛盾的防御机制称为心理防御机制（mental defense mechan…ism）或自我防御机制（Ego defense mechanism）通过这一机制使“本我”得到一定的表现而不触犯“超我”，为现实所接受，不引起“自我”的焦虑反应即不引起心理矛盾，或不使心理矛盾激化。心理防御机制有很多种：如压抑（repression）、升华（sublimination）、投射（projection）、补偿（pensation）、合理化（rationalization）、否认（denial）、倒退（regression）等。每一个个体会使用某一个防御机制来应付生活中的挫折以减少焦虑。但人们所遇到的挫折和冲突情景各不相同，常常是多个防御机制组合起来同时运用。因其中多数防御机制对一个人的人格发展会产生不良的影响，所以导致了病态行为和精神障碍。
由于弗洛伊德治疗神经症病人是通过自由联想这种谈话方式来发泄其内心的苦闷情感而获得疗效，一反当时的传统观念，即不从生物学观点而从心理学观点去解释疾病的病理现象和治疗疾病，发现了很多在疾病诊断、治疗中所未接触过的但与发病有密切关系的现象。弗洛伊德把从病人身上获得的材料进行推理和概括，由此所提出的精神分析学说得到医学界人士的拥护。但是在他的学说中把一些本能，特别是性本能活动（即“欲力”）作为推动人类心理活动和行为的源泉，如婴儿吸乳刺激嘴唇、排尿排粪松弛膀胱和直肠的紧张而带来的快感归之于“性”的要求和满足，认为婴儿的人格完全属于“本我”，则纯属主观臆断。弗洛伊德强调了心理因素在个体和环境相互关系的动力作用，认为它们能成为躯体机能失调的致病因素，在当时这一观点不失为一个较大的贡献；然而他把精神和躯体对立起来，视为两个独立成分，人的心理活动正常与否取决于内部心理结构——“本我”、“自我”和“超我”三者之间的调节如何，这种缺乏自然科学根据的论断在解释心身疾病时就显得牵附会了例如在本世纪三十年代以后发展建立起来的心身医学体系，以美国阿历史山大（Alexander）和佟巴（Dunbar）为代表的学派就是用精神动力学派的观点来解释心身疾病的。他们先后发表了有关躯体疾病转化和特殊情绪冲突的理论和文章，认为情绪压抑或冲突是某种躯体疾病的原因：被压抑的愤怒导致心血管系统的机能障碍，有关性活动的忧郁可引起呼吸系统的机能障碍，婴儿时期需要未获满足则引起消失系统的溃疡病等等，症状只是躯体器官的象征性语言。而这些心理矛盾和冲突又是深藏在潜意识中的，是无法加以客观证实的，只能通过精神分析法从潜意识中找出其致病原因。潜意识中的特殊心理冲突可引起病人的焦虑和一系列心理防御反应。在某些易感者，通过相应的植物性神经系统的活动改变，导致所未支配的特殊内脏器官的病理改变。由于心理动力学派在解释人的健康和疾病的心理机制上拿不出有力的科学依据，只靠逻辑推断，因而它在学术上的影响已成为历史。
二、心理生理学派
在研究心理因素在人的健康和疾病中的作用和地位时，除了以弗洛伊德为代表的心理动力方面；同时还有一个朝着生理学方向的、称为心理生理学派。这是心身医学体系在其形成过程中，研究心身疾病的两个发展方向。著名的生理学家坎农（W。B。Can…non）在本世纪三十年代提出的情绪心理学说，指出强烈的情绪变化（恐惧、发怒等）会使动物产生“战斗或逃避”的反应，通过植物性神经系统影响下丘脑激素的分泌，导致心血管系统活动的改变。如果不良情绪长期反复地出现，就会引起生理功能紊乱和病理改变。
三十年代加拿大生理学家塞里（Han Selye）提出了应激适应机制学说。应激（stress）是个体对有害因素的抵御引起的一种非特异性反应，表现为一般适应综合征（general adaptation syndrome；GAS）。一般适应综合征分为警戒期、抵抗期和衰竭期三个阶段。警戒期动员个体内部作好应付外界紧张刺激的准备；抵抗期个体内部防御力量已经抗衡紧张刺激，使生理和心理恢复平衡；衰竭期是指在多种紧张刺激或一种持久反复的紧张刺激下个体的抗衡力量达到衰竭的地步，个体失去了应变能力，出现了焦虑、头痛、血压升高等一系列症状而最后导致有关心身疾病的产生。
与此同时，苏联巴甫洛夫学派提出的高级神经活动学说，指出躯体各器官都受大脑皮层的调节，特别是贝柯夫的皮层内脏相关的研究，表明高级神经活动功能异常时，会向内脏发出病理性冲动，而使内脏机能失调。
心理生理学派近代的代表人物之一是美国的沃尔夫（H。G。Wolff），他经过三十多年的实验室以及临床观察和研究，例如，通过胃痿观察情绪因素对胃的运动、张力、粘膜血管舒缩和分泌的影响，发现在情绪愉快时，粘膜血管充盈，分泌增加；在愤怒、仇恨时，粘膜充血，分泌和运动大大增加和增强；而在忧郁、自责时，粘膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。这些生理变化如持续下去就会发生病理变化，导致心身疾病时的结构性改变。他支持塞里的应激适应机制的理论。由于在他的实验设计中研究对象是有意识的心理因素，心理刺激可以定量，所造成的生理和病理变化可以测量，实验结果可以比较和重复，即可用数量来表示研究的变量，因此他所开创的这一心理生理的研究方法，在五十年代以后成为研究心身疾病的主要方向。
沃尔夫学派还认为：情绪影响躯体器官的生理活动程度还要取决于遗传素质（易感性素质）和个性特征。有意识的心理活动，对外界刺激的认知、评价是机体生理机能的主动调节者，是导致疾病或促进健康的关键因素：如果察觉外界刺激具有威胁性，就会产生焦虑、恐惧或愤怒的情绪；如果认为它是良好的信息，就会产生愉快、喜悦或兴奋的情绪。这种消极的或积极的情绪的产生，因各人个性差异和对外界刺激的主观评价而又有很大的不同。在森林里与在动物园里看到老虎所产生的心理、生理反应是迥然不同的。亲人亡故往往产生悲伤情绪，但也有人对久病不愈、长期侍候、经济负担过重或感情不融洽的亲人的死亡，却产生如释重负，松一口气的情绪，而不成为精神创伤。后来沃尔夫等人还进一步研究了心理社会因素对健康和疾病的影响。
三、行为学派
心理学的研究对象究竟是意识（包括心理过程）还是行为？从洛克、贝特莱到冯特、铁钦纳都认为主要是研究意识。但也有人认为象意识、心理这种主观的体验，只能自己内省而不能为他人观察，很难予以客观定量。而研究行为，从行为的表现上看意识或心理过程，所获得的资料较为可靠。德国的雅克。洛布的动物行为研究，桑戴克的动物智慧研究，俄国谢切诺夫、别赫切列夫和巴甫洛夫的反射学说的研究都可作为代表。行为主义学派的创始人华生（J。B。Watson）则根本否认意识而只研究行为，因为行为是可以测量记录的。他在1913年发表的《行为主义者眼光中的心理学》一文中创立了“行为主义”理论。华生受巴甫洛夫条件反射学说的启发，认为心理学是自然科学，因而只能应用客观观察法以外观察，目标是预见并控制人的行为。华生所谓心理学的客观方法，就是只研究刺激（S）与反应（R），因为这是容易观察到的。至于主观体验、意识、甚至脑的活动都不能作为科学研究的对象，只有行为的研究才是心理学。这样华生的行为主义就成为刺激与反应的心理学，不承认意识，当然也否定感觉、知觉和思想。只承认人有言语能力，而言语不过是简便可替代的躯体性动作而已。华生把感觉当作辨别来处理，而巴甫洛夫借助条件反射恰恰能把任何感觉当作辨别来测量，辨别不过是观察感觉事实的操作。起先，华生完全排除内省的方法，后来承认言语报告作为可观察的一种行为。在本世纪二十～三十年代行为主义在美国盛行一时。
行为学派对医学心理学的早期形成过程有过重大影响。巴甫洛夫利用经过条件反射训练的动物分辨圆形与椭圆形图形，当圆形灯亮时，给予强化，使唾液大量分泌，当椭圆形灯亮时，不予强化，而使唾液分泌停止。当动物建立了这两种反应后，就进入愈来愈精细的辨别，即使两者半径的比例愈来愈接近，椭圆形逐渐变成圆形。当椭圆半径相当9：8时，动物不仅不能分辨圆形与椭圆形，而且以前形式的分化条件反应也丧失了，同时发生剧烈的长时间的运动性兴奋，在实验台上挣扎，撕掉身上的器具，咬嚼胶皮管，吠叫哀鸣，见人见物呈恐怖状，行为一反过去常态，称之为“实验性神经症”。后来巴甫洛夫发现：不同神类型的狗对完全相同的困难作业而导致“神经破裂”时，会产生相反的行为反应：一条狗偏向抑制，一条狗偏向兴奋。也就是存在两种类型的实验性神经症。
华生受巴甫洛夫条件反射学说和桑戴克的“尝试错误”学习理论的启发，也作过不少实验。例如一幼儿，每当他伸手玩弄他所喜爱的白鼠时，实验者就在他背后猛击铁棍，发出强噪音，使之惊吓。这样结合数次后，每当白鼠一出现，幼儿就会惊吓哭闹，之后甚至一接近白色有毛的动物也就得恐惧。这使华生认为：人的一些病态体征是学习得来的。
被认为是行为主义学派最有贡献的斯金纳（B。F。Skinner）设计了一个动物实验装置称斯金纳箱。箱内有一条输送食物的杠杆，当一只饿鼠在箱内自由探索时，偶而按压杠杆后就能得到食物。根据压杆次数的记录得知老鼠吃的行为和学会压杆操作来得到食物的速度。斯金纳发现了与巴甫洛夫不同的条件反射。巴甫洛夫的条件反射只对一个已知的特定刺激作出反应，称应答反应；而斯金纳所发现的是在没有看到外界刺激的情境下的反应，称操作反应。动物通过自己的操作行为反应，形成了操作性的条件反射或称操作性条件作用（Operative conditioning）。斯金纳观察了刺激（S）与反应（R）之间的共同变化，创立了R=f（S）的函数关系。他把刺激与反应之间的联系称为反射�
