575-医宗金鉴-第23章
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。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致
耗竭。方中阿胶质膏，养阴而滋燥；滑石性滑，去热而利水；佐以二苓之渗泻，既疏
浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法
，于太阳用五芩者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也；于阳明、少
阴用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利
水虽同，寒温迥别，惟明者知之。
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脉浮而大，心下反□，有热，属藏者攻之，不令发汗；属府者不令溲数。溲数则大便
□，汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。
【注】
属藏，谓属里也；属府，谓属表也。溲，谓小便也。脉浮而大，太阳、阳明脉也。浮
属表，大属里，今太阳脉浮之表未解，而心下反□，阳明之里又急，权乎汗、下可也
。设里有热实，攻之无疑，不须先汗以解外也。如无热实，而有脉浮之表，不但不令
攻之，即小便不利，亦不令利小便，仍当解外也。盖恐溲数汗多，亡其津液，致大便
□，则热愈实也。若汗少脉迟，即有便□，里尚未实，亦未可攻也。
【集注】
王肯堂曰：论言脉浮大，反发汗反下之为逆。此以心下□有热，知传邪入里，故舍脉
而从证也。大便则许攻之，小便则不许利何也？曰：攻大便则内热除，利小便则津液
伤也。
林澜曰：心下□与腹□满不同。腹□邪已结聚成实，此但在心下，自与非下不可者异
矣。腑与脏对举而言，见一为入里，一犹属表之义也。
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阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如
故，所以然者，脉迟故也。
【注】
阳明病不更衣，已食如饥，食辄腹满脉数者，则为胃热，可下证也。今脉迟，迟为中
寒，中寒不能化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。清者阻于
上升，故头眩；浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疸之征，非阳明热湿
，腹满发黄者比。虽下之腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟中寒故也。
【集注】
方有执曰：迟为寒不化谷，故食难用饱。湿郁而蒸，气逆而不下行，故微烦头眩。小
便难也，疸黄病也。谷疸，水谷之湿蒸发而身黄也。
张璐曰：下之腹满如故，盖腹满已是邪陷，脉迟则胃不实，徒下其糟粕，病既不除，
而反害之耳！夫阳明证本当下，阳明而至腹痛，尤当急下。独此一证下之，腹满必如
故者，缘脉迟则胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比也。可见
脉迟胃虚，不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草干姜
汤，先温其中，然后少与调胃微和胃气可也。
程应旄曰：热畜成黄之腹满，下之可去。此则谷气不得宣泄，属胃气虚寒使然，下之
益虚其虚矣。故腹满如故。
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阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初□后
溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
【注】
阳明病内热，则不大便，能食，小便利，手足濈然汗出，是可下之证也。今中寒不能
食，小便不利，虽手足濈然汗出，不可下也，此为中寒欲作固瘕。何以知之？以大便
必初□而后溏也。所以然者，胃中虚冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。
【按】
不能食与上条食难用饱，同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难，同一不能下
输膀胱也。惟手足濈然汗出，与上条饱则微烦、头眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕
，皆胃中寒冷。一以微烦头眩，阳在中上，故不病泻而病疸；一以手足汗出，阳在四
肢，故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱，无汗小便难，欲作谷疸，以其尚能少
食微烦，犹有阳气故也。此条中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，则是寒
湿不化，纯阴故也。固瘕者、大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也。
【按】
人之汗以天地之雨名之，阴阳和而后有雨，阳亢则热而雨少，阴盛则寒而雨多，人之
汗亦若是也。四肢手足属土，土主脾胃，若脉大其汗蒸蒸而热，则为阳盛可下之证也
；若脉迟其汗□□而寒，则为阴盛可温之证也。
【集注】
程应旄曰：水谷不别，属湿热偏渗者多。此点出胃中冷，欲人知病本于寒，宜从寒治
，不在小便也。
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太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也；
如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必□，不更衣十日
，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。
【按】
「但以法救之」五字，当是「若小便不利」方与上文小便数，下文渴者之义相合。此
条病势不急救之之文，殊觉无谓，必有遗误。王三阳亦云；此处五苓散难用，不然经
文「渴者」之下，当有阙文也。
【注】
太阳病脉浮缓而弱，中风脉也；发热汗出恶寒，中风证也。不呕则里气和，缘何而有
心下痞证？此必以医下之故也。如其不经医下，邪热自传于里，病人不恶寒而渴者，
此邪去太阳，已转属阳明也。若小便数者，大便必□，然使不更衣十余日，而无或满
或痛之苦，是仍属虚燥不实之□，不可议下，俟之可也。如或渴欲饮水，必是胃中干
燥，当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又为水停不化，宜五苓散以
导其所停之水矣。盖病在膀胱，故仍治太阳而不治阳明也。
【集注】
张兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰：此非结热，虽不大便，而无潮热谵语
可下之证，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。
喻昌曰：寸缓、关浮、尺弱，发热汗出恶寒，纯是太阳中风未罢之证，设非误下，何
得心下痞结耶？如不误下，而太阳证必渐传经，乃至不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然
阳明津液既偏渗于小便，则大肠失其润而大便□，与肠中热结自是不同，所以旬日不
更衣无所苦也。
汪琥曰：小便数大便□，仲景论中何以无治法耶？盖此正是仲景不须用药处，俟其阴
阳自和，则小便渐少，大便必自出也。
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阳明病，心下□满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
【注】
此申上条痞□不更衣十日无所苦，误攻之变也。阳明病非胃家实，而心下□满者，不
可攻之。若攻之，其人利不止者，则正脱而死。其人利自止者，邪退则犹可愈也。
【集注】
汪琥曰：或问结胸证同是心下□满，又属可下何也？盖结胸证，心下□满而痛者，为
胃中实，故可下；此证不痛，当是虚□虚满，与半夏泻心汤之心下痞□略同，故云：
不可攻也。
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诸虚者，不可下，下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。
【注】
虚者下之，是为重虚，阴津消亡，自然大渴。其求水者，阳气犹存，故易愈；若恶水
者，阳气已绝，则难愈矣。
【集注】
程应旄曰：诸虚者，阳津阴液，必有所亡，故下之则大渴；求水者亡阴，恶水者亡阳
，故有愈剧之分。观此知仲景虑误下之助阴，甚于虑误下之亡阴矣。
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大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。
【注】
大下之后，复发其汗，重亡津液，小盒饭少，以水液内竭故也。勿治之，言勿利其小
便也。须俟津液回而小便利，必自愈矣。
【集注】
程知曰：言下后复发汗，有俟津液自回之法。若强责其小便，则膀胱之气化不行，有
增□满喘胀明矣，故宜以不治治之。
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阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗
出则愈。
【注】
妇人病伤寒，经血适至，则有热入血室之证，宜刺期门；男子病伤寒，有下血谵语者
，亦为热入血室也。若热随血去，必通身汗出而解矣。若血已止，其热不去，蓄于阳
明，不得外越而上蒸，但头汗出而不解者，亦当刺期门，随其实而泻之，则亦必通身
濈然汗出而愈也。
【集注】
方有执曰：血室、头汗、期门，注皆见太阳篇中。阳明之脉其直者，从缺盆下乳内廉
下，侠脐入气街中。血室之脉起于气街，上行至胸中而散。所以妇人经来，热入血室
，则似结胸而谵语，从阳明里也。男子下血，热入血室，但头汗出亦谵语，从阳明外
也，故并宜刺期门。
程应旄曰：下血则经脉空虚，热得乘虚而入血室，谵语以血室虽冲脉所属，而心经实
血室之主，室被热扰，故心神不清也。但头汗出者，血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也
。刺期门者，热入阴分，实在阴，随其实而泻之，则荣气和而心气下通，故濈然汗出
而解。
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阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必□。
【注】
阳明属胃，开窍于口，阳明有热，故口燥也。但欲漱水不欲咽者，虽燥而不渴，知热
在经而不在府，在血而不在气也。热在经血，迫血妄行，必致□也。
【集注】
喻昌曰：口中干燥与渴异，漱水不欲咽，知不渴也。阳明病，口燥但漱水不欲咽，知
邪入血分，阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也。
沈明宗曰：阳明病，口燥漱水而不欲咽，乃邪郁于经，未入于府也。
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脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则□。
【注】
此承上条详出脉证，以互发其义也。阳明病，脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若其
人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于荣。汗
出而解者，从卫解也；衄血而解者，从荣解也。今既能食、衄血，则知欲从荣解也。
【集注】
张锡驹曰：此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉，故脉浮发热，热循阳明经脉而上，故
口干鼻燥，不伤胃气，故能食。能食者则衄，言病不在胃府，非因能食而致衄也。
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阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽□，大便
反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
【注】
经曰：血并于下，乱而喜忘；喜忘者，好忘前言往事也。今阳明病，其人喜忘者，本
有久瘀之血，与热上并于心，故令喜忘也。畜血之屎虽□，然大便反易，其色必黑，
盖以血与糟粕共并，故反易而色黑也。不用桃仁承气汤，而用抵当汤大下之者，以其
人本有久瘀之血故也。
【集注】
张志聪曰：太阳畜血在膀胱，故验其小便之利与不利；阳明畜血在肠胃，故验其大便
之黑与不黑。
张璐曰：大便色黑，虽曰瘀血，而燥结亦黑，但瘀血则粘如漆，燥结则晦如煤，此为
明辨也。郑重光曰：太阳热结膀胱证，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，故用桃
仁承气汤，因势而利导之，发狂者血不下，须用抵当汤。此条喜忘差减于狂，乃用发
狂之重剂，何也？盖太阳经少血，阳明经多血，所以宜用抵当汤峻攻。太阳云�
