575-医宗金鉴-第36章
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汪琥曰：下利止，则病当愈，今者反为死候，非阳回而利止，乃阳脱而利尽也。
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少阴病，六、七日，息高者，死。
【注】
少阴病但欲寐，息平气和顺也。今息高气促，逆也。凡病卧而息高气促者，多死。
【集注】
喻昌曰：「六、七日」字，辨证最细。盖经传少阴而息高，与二、三日太阳作喘之表
证迥殊也。
程知曰：肾为生气之源，息高则气散走于胸中，不能复归于气海，故主死也。
程应旄曰：夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之死生者最巨。息高
者生气已绝于下，而不复纳，故游息仅呼于上，而无所吸也。死难成于六、七日之后
，而机自兆于六、七日之前。既值少阴受病，何不豫为固护，预为堤防，致令真阳涣
散而无可复返乎？凡条中首既谆谆禁汗，继即急急重温，无非见及此耳！
魏荔彤曰：七日之久，息高气逆者，与时时自冒，同一上脱也。一眩冒而阳升不返，
一息高而气根已铲，同一理而分见其证者也，故仲景俱以死期之。
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少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
【注】
少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热
，亦是将转属阳明，非若前所言少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛
汤发汗者可比也。故曰：病为在里，不可发汗 。
【集注】
程知曰：言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正
为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。
郑重光曰：脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗
，发汗则动经气，而有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗
。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为无阳，病为在里，又不得以浮为在表而
发汗也。要知阴中有阳沉亦可汗，阳中有阴浮亦当温。此条脉细沉数，数则为热，沉
为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。
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少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，
是名下厥上竭，为难治。
【注】
此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热
厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当
发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是
名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。
【集注】
张璐曰：强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上出阳窍，以发汗皆阳药故也。
程应旄曰：五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故
不知从何道而出也。
沈明宗曰：少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自
愈矣。岂可强发其汗耶！
魏荔彤曰：厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之像，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于
里而不外越，邪热内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。
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少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
【注】
少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武
汤证也；邪从热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语；
津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而
用之可耳！
【集注】
方有执曰：强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便为
之涸竭，故难也。
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少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
【注】
凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六、七日，下利粘秽，咳而呕，渴
烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津
液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。
【集注】
赵嗣真曰：少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉
必沉细数，故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦但欲寐，小
便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。
汪琥曰：下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此
证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。
林澜曰：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六、七日渴而心烦不眠，则传邪
之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热
邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解，先渴后
呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。
沈明宗曰：黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热
，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼
条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也
。
魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不渴，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，
故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正律为口渴，而不致干燥
，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所
以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮
昭然矣。
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少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主
之。
【注】
凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有
或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是
既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。
【集注】
李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗此证，虽云四
逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故
以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七
冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。
程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪
传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则
无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解，不当
用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。
程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹
痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毌气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！
汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，
六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔
，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散
。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
四逆散方
属性：甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药
右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓
五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令折。
泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，
煮取一升半，分温再服。
【方解】
方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥
者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎
汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘
草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，
则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，
温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱
，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重
者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。
【集解】
方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹
未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。
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少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。
【注】
少阴病，恶寒厥冷下利不止者，阴寒盛也。今下利能自止，手足能自温，虽见恶寒蜷
卧，乃阴退阳回之兆，故曰可治。
【集注】
程应旄曰：少阴病，下利而利自止，则阴寒亦得下袪，而又不致于脱，虽有恶寒蜷卧
不善之证，但使手足温者，阳气有挽回之机，故可温而救之也。
沈明宗曰：手足温者，乃真阳未离，急用白通四逆之类，温经散寒，则邪退而真阳复
矣，故曰可治。
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少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。
【注】
少阴病，恶寒而蜷，阴寒证也。若时自烦欲去衣被者，此阳回阴退之征，故曰可治。
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少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
【注】
此承上条以出其治也。少阴病，得之二、三日以上，谓或四、五日也。言以二、三日
少阴之但欲寐，至四、五日反变为心中烦不得卧，且无下利清谷咳而呕之证，知非寒
也，是以不用白通汤；非饮也，亦不用猪苓汤；乃热也，故主以黄连阿胶汤，使少阴
不受燔灼，自可愈也。
【集注】
程知曰：二、三日邪在少阴，四、五日已转属阳明，故无呕利厥逆诸证。而心烦不得
卧者，是阳明之热，内扰少阴，故不欲寐也，当以解热滋阴为主治也。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
黄连阿胶汤方
属性：黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两
右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相
得，温服七合，日三服。
【集解】
柯琴曰：此少阴之泻心汤也，凡泻心必藉连、芩，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃
中不和，而心下痞□者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴，而心中烦
不得卧者，既不得用参甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也。故用芩、�
