575-医宗金鉴-第48章

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、口噤、反张、拘强之证，故名痉病也。　
【集注】　
方有执曰：此以痉之具证。言身热头热，面赤目脉赤，阳邪发于阳也。足寒，阴邪逆　
于阴也。独头面摇，风行阳而动于上也。卒，忽然也。噤，寒而口闭也，言忽然唇口　
□合，噤急而饮食不通也。背反张者，太阳之脉挟背，寒则筋急而拘挛，热则筋缓而　
纵弛也。然刚、柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致证者，则具见也。　
郑重光曰：此总论痉之经俞皆病，气血并伤，而为强急反张之证也。风湿俱有，故为　
痉之具证也。　
太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。　
【注】　
太阳病发热，脉当浮大，脉若沉细，兼少阴也。今发热脉沉细，而名曰痉者，何也？　
以其已病痉证，而得沉细脉，不可名太阳、少阴伤寒之脉，当名太阳风湿痉病之脉也　
。因风邪郁于阳，故病发热也。湿邪凝于阴，故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之　
义，非谓太阳病发热，脉沉细，即名之曰痉病也。　
【集注】　
方有执曰：发热、太阳未除也。沉，寒也。细，湿也。　
程知曰：脉沉细，法宜救里，而痉又为燥热之病，故『金匮』谓难治。谓未可轻同于　
太阳发热脉反沉之例也。　
张璐曰：发热脉当浮数，而反沉细，知邪风为湿气所着，所以身虽发热，而脉不能浮　
数，是阳证见阴脉，故『金匮』指为难治也。　
程应旄曰：痉病有同有独，固以其独者名之矣。然脉在太阳，更有独而无同，以头面　
摇，口噤背反张之证，合沉细之脉，虽有太阳发热等证，不致为伤寒所溷，乃可定其　
名曰痉也。　
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太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉　
。　
【按】　
反恶寒之「反」字，衍文也。刚痉证应恶寒，非反也。　
【注】　
痉病既属太阳，当以太阳虚实例之。故曰：太阳病发热无汗，恶寒为实邪，名曰刚痉　
；发热汗出，不恶寒，为虚邪，名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实，非谓太阳病，发　
热无汗，恶寒；汗出不恶寒，即名之曰刚、柔痉病之证也。　
【集注】　
程知曰：太阳病，发热，无汗，恶寒，为伤寒；发热，汗出，恶风，为伤风；发热，　
汗出，不恶寒，为温热。以证有颈项强急，甚则反张，故不谓之风寒、温热病，而谓　
之痉也。　
张璐曰：『金匮』云：太阳病无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不能言，欲作刚痉　
，葛根汤主之，即是申明此条之义，而补其治法也。无汗而小便少者，以太阳、阳明　
二经之热，聚于胸中，延伤肺金清肃之气，内外不能宣通故也。又云：太阳病，其证　
备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是申明此条之义，而补　
其治法也。其证备，则发热汗出等证，『金匮』已详，不必赘矣。　
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太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。　
【注】　
此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太阳脉，下项循肩挟背；阳明脉循　
喉咙，入缺盆，贯膈、下乳内廉。太阳主后，前合阳明；阳明主前，后合太阳。今邪　
壅于二经之中，故有几几拘强之貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯　
仰，项连胸背而俱强，故曰：项背强几几也。无汗恶风，实邪也，宜葛根汤发之。即　
桂枝汤加麻黄葛根，两解太阳、阳明之邪也。　
【集注】　
方有执曰：几几，鸟之短羽者，动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者，俛仰不能　
自如之貌。　
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太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。　
【注】　
太阳病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛　
根汤　，解太阳之风，发阳明之汗也。　
【集注】　
江琥曰：太阳病项背强矣，复几几然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈几几然，　
其状当无汗，今反汗出、恶风，仲景法：太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其几　
几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。　

卷二辨痉湿暍病脉证并治篇
桂枝加葛根汤方
属性：于桂枝汤内，加葛根三两，余根据桂枝汤法。　
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太阳病，发汗太多，因致痉。　
【注】　
以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多，津液大亡，表气不固，　
邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉刚痉例之，宜以桂枝加附子　
汤，以固表祛风为主治。由此推之，凡病出汗过多，新产亡血过多，而变生此证者，　
皆类此也。　
【集注】　
程应旄曰：即此一端推之，则知此病得之亡津亡血，而因虚致寒，因虚致燥者不少。　
盖阳气者，柔则养筋，发汗太多，则亡其阳，而损其经脉之血液故也。　
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湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。　
【注】　
湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热　
身黄。若内外同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之　
瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热盛之发黄，属阳明之郁热，故其色明如橘子色　
也。　
【集注】　
张璐曰：湿证发黄，须分阴阳表里。阳湿，在里茵陈蒿汤；在表麻黄连轺赤小豆汤。　
阴湿，在里白术附子汤，在表麻黄白术汤，此阴湿在表而发黄也。『金匮』有云：湿　
家身烦痛，可与麻黄加术汤，盖寒与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗　
不致于骤发，白术得麻黄，则湿滞得以宣通也。　
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湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛、鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和　
无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。　
【注】　
此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病，身上疼痛发热，面黄而喘，此内生　
外受之湿病也，外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而　
烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒，不可发汗，乃湿邪之病在头，　
故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药，即瓜蒂散类也。　
【集注】　
郑重光曰：身上疼痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰：因于　
湿首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。　
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太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反　
快，但当利其小便。　
【注】　
湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，　
脉不浮细而沉细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便，使湿从小便而　
去，乃湿淫于内之正治也。　
【集注】　
成无己曰：湿盛则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小便，以宣　
泄腹中湿气。古云：治湿不利小便，非其治也。　
方有执曰：此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细　
也。痹以疼痛言，小便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利　
其小便者，导其遵故道而行也。　
张志聪曰：关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大　
筋不和，故疼痛痹闭也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便，则水道行而决　
渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。　
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湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆、向火，若下之早则哕，胸满，小便不利，舌　
上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也。　
【注】　
湿家但头汗出，乃湿气上淫之汗，非阳明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重　
强，非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头　
汗，为阳明瘀热之头汗而下之，寒湿之气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化　
，故小便不利；胸中有寒，故舌上滑白如胎；丹田有热，故口燥渴，欲得水而不能饮　
，由胸中有寒湿故也。　
【集注】　
成无己曰：伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。　
程应旄曰：虽渴欲得水似热，而不能饮可辨，则只是口燥烦，而实非胸中燥烦可知，　
证同病别也。　
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湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。　
【注】　
此承上条湿家误下之逆也。湿家误下，胸满而哕，小便不利，舌上如胎，口燥渴不能　
饮，已属逆矣，尚在可治。此误下后，额汗不已，微喘不止，是阳脱于上也；小便反　
利，下利不止，是阴脱于下也，阴阳相离，故死也。　
【集注】　
方有执曰：治湿当利其小便，而以小便利主死，何也？误治而阴阳散亡也。　
程知曰：湿之中人，阴先受之，故本经湿证，多从助阳温散为治，若妄下，则阳虚阴　
盛而不可救矣。额上汗出微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，盛阴欲下脱也，阴阳离决　
，死矣！　
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病者一身尽疼，发热。日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致　
也。　
【注】　
病者，谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家之痛，则重着　
不能转侧；风湿之痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发热，湿家之热，早　
暮不分微甚；风湿之热，则日晡必剧。此得之于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致　
也。　
【集注】　
张志聪曰：汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为寒湿。　
张锡驹曰：发热日晡所剧者，日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故主旺时而甚也。　
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问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗　
之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若　
治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。　
【注】　
此详风湿相搏，一身尽痛，不惟不可下，即发汗亦不可失其宜也。风阳邪，湿阴邪，　
风湿相搏，阴阳受邪，故一身尽痛也。法当汗出而解，值天阴雨不止，则湿气盛，虽　
发其汗，汗大出而病不愈者，但以风气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时，　
发其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治风湿者，必俟天气睛明发其汗，　
但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。　
【集注】　
方有执曰：阴雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗　
之大出者，必反湿转加甚，微微似欲汗出，而不见出，则湿消而风散矣。此发汗之微　
机，后之人动辄以大汗为言者，去道远矣。　
张璐曰：风湿相搏，法当汗出而解，合用桂枝加术，使微微蒸发，表里气和，风湿皆　
去。正如湿家身烦痛，可与麻黄汤加术同义。　
程应旄曰：湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相搏一证，一身尽疼痛，虽是　
微挟表邪，然其脉不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法　
也。　
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伤寒八、