575-医宗金鉴-第50章

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以定治法无误也。伤寒中之吐利，有六经形证；而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应　
一一辨明，方有确见，而不摇惑也。　
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下利后，当便□，□则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，　
过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。　
【注】　
此申上条下利后便必□之义也。凡下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便□，□则能　
食者，是为胃气复至，十三日津回，便利自当愈也。今反不能食，是为胃气未复，俟　
到十三日后，过经之日，若颇能食，亦当愈也。如其不愈，是为当愈不愈也。当愈不　
愈者，则可知不属十三日过经便□之阳明，当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐　
利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也，理中、脾约，择而用之　
可矣。　
【集注】　
张璐曰：若利止而不能食，邪热去而胃气空虚也，俟过一经，胃气渐复，自能食矣。　
@@@　
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之　
。　
【注】　
霍乱者，水饮内发，故吐泻交作也。风寒外袭，故头痛发热，身疼痛也。热多欲饮水　
者，是饮热也，主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温　
其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。　
【集注】　
方有执曰：霍乱，热多欲饮水者，阳邪盛也。寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者，　
水行则热泻，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术　
之甘温里也，甘草甘平和中也，干姜辛热散寒也。　
沈明宗曰：此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者，风寒伤于表也，外风　
而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪即从　
小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主，此以表里　
寒热辨证治病也。　
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吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。　
【注】　
霍乱吐利已止，而身痛不休者，此里和而表未和，当消息轻重以治之，故宜桂枝汤，　
小汗以和其外也。　
【集注】　
方有执曰：吐利止，里和也。身痛，表退而新虚也。消息，犹言斟酌也。桂枝汤固卫　
以和表也。小和，言少少与服，不令过度之意也。　
程应旄曰：吐利俱止，毫无霍乱证矣，仅是身痛不休，方可从桂枝例。一和解其外，　
以其中有芍药之寒，故犹当消息，犹曰小和。况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉！　
张锡驹曰：本经凡言小和、微和者，谓微邪而毌庸大攻也。　
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既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。　
【注】　
霍乱之为病，即吐且利，津液内亡，小盒饭少，而无汗。今小便复利，而大汗出，下　
利清谷，脉微欲绝者，是外之阳虚，不能固护；内之阴寒，独盛于中，内真寒而外假　
热也。故不用理中，而以四逆主之也。　
【集注】　
成无已曰：吐利亡津液，则小盒饭少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。　
脉微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未绝，犹可与四　
逆汤救之。　
吴人驹曰：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其　
利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不　
易，四逆之施，讵可缓乎？　
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吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。　
【注】　
霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤　
助阳以胜阴也。　
【集注】　
方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也，　
宜四逆汤中外合救之剂也。　
程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡，四肢拘急，手　
足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云；恶寒身蜷而利，手足厥冷者不　
治。又云：下利恶寒而蜷卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥　
冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰　
：吐利手足不逆冷，反发热者不死。　
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吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。　
【注】　
霍乱吐、下已止，汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，乃中寒盛极，阻格阳气不达于　
四肢也，宜通脉四逆汤加猪胆汁，从阴以通阳也。　
【集注】　
成无己曰：吐已下断，津液内竭，则不当汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脉　
微欲绝者，阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入　
也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒　
。『内经』曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。　
方有执曰：已，止也。下，即利也。断，绝也。言吐、利两皆止绝，而又以其余证之　
不解者，更出其治也。　
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恶寒脉微而腹利。利止，亡血也，四逆加人参汤主之。　
【按】　
利止亡血，如何用大热补药？利止，当是「利不止」。亡血，当是「亡阳」。　
【注】　
霍乱吐、下已止，若恶寒、脉微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加人参，益　
其阳补其气也。　
【集注】　
林澜曰：霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，脉虚小便赤少，不可用附子、　
干姜，须仔细辨之，利止脉微而恶寒，乃可用耳。又曰：中暑霍乱，只宜五苓散，加　
香薷、萹豆、葛根、姜汁、炒黄连之类治之。　

卷二辨霍乱病脉证并治篇
四逆加人参汤方
属性：于四逆汤方内，加人参一两，余根据四逆汤方　
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吐利发汗、脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。　
【注】　
霍乱，吐已利断，汗出已止，脉平和者，内外俱解也，法当食，食之小烦者，以吐下　
后新虚，不胜谷气故也，节其饮食，自可愈矣。　
【集注】　
郑重光曰：吐、利、发汗、脉平，阴退阳回，乃有此象，犹以新虚不胜谷气，而致小　
烦。盖霍乱吐、利，晬时不可便与饮食，以胃气逆反，仓廪未固，不可便置米耳！　
张锡驹曰：霍乱一病，夏秋最多，是风寒暑湿之邪，中人皆能病霍乱，非止一寒邪也　
。若吐、利过甚，损伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，脉微欲绝，不多饮水者　
，无分寒暑，皆宜四逆理中治之。盖邪盛而正实者，当泻其邪；邪盛而正衰者，宜扶　
其正。况夏月之时，阳气浮于外，阴气伏于内，复以冷风寒其形，冷水寒其胃，内外　
皆寒，风暑之邪，未有不乘虚入于阴经者。所以夏月只有阴证，而无伤寒，今人患暑　
证死，而手足指甲皆青者，阴证也。古人以大顺治暑，良有以也。　

卷二
辨可汗病脉证篇
属性：@@@　
夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与、不可方治，比之三阴三阳篇　
中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。　
【注】　
夫以疾病至急，仓卒寻求，治法难得，其要者，汗、吐、下也。故重集汗、吐、下诸　
可与、不可与之法，比之三阴三阳篇中，则易见也。又时有不止是三阴三阳篇中者，　
亦出在诸可与、不可与中也。　
@@@　
大法，春夏宜发汗。　
【注】　
春夏阳气舒畅，故宜发汗，医治常道，此大法也。　
【集注】　
程应旄曰：春夏宜发汗者，发汗有助宣阳气之功，等于春夏发生长育之义。今人多以　
麻、桂二汤，作春夏之禁药，其轻于畔经者，由其未明天道也。　
凡发汗，欲令手足俱周时出，以□□然，一时间许，亦佳，不可令如水淋漓。若病不　
解，当重发汗，汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。　
【注】　
凡发汗，令手足俱周时出，是欲汗缓出周遍，则邪气悉去，正气不伤也。以□□然，　
不得令如水淋漓为度，不欲汗急出过多也。若急出过多，则邪气不尽，正气反伤矣，　
倘若病不解，当重发汗，但前汗已多，更汗必亡其阳，阳虚即病不解，故不敢再发其　
汗也。　
【集注】　
成无己曰：汗缓缓出，则表里之邪悉去。汗大出，则邪气不除，但亡阳也。阳虚为无　
津液，故不可重发汗。　
方有执曰：此叮咛发汗之节度也。　
张锡驹曰：汗乃津液，汗多则亡津液，何以又谓亡阳也？经云：上焦开发腠理，薰肤　
、充身、泽毛，若雾露之溉。盖汗虽津液，必借阳气之薰蒸宣发而后出，故汗多亡津　
液，而阳亦随之俱亡也。　
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凡服汤发汗，中病即止，不必尽剂也。　
【注】　
服汤发汗，汗出病解，便可止再服，不必定然尽剂。　
【集注】　
程应旄曰：中病即止，亦麻黄、桂枝互举之词，示撙节于「中」字，所以严不中之禁　
也。　
@@@　
凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解。然不如汤，随证良验。　
【注】　
凡云可发汗无汤者，一时仓卒无汤，以丸散代之亦可，要不过以汗出为解耳。然丸散　
乃定剂，不如汤可随证而进，其验甚准，故曰良也。　
【集注】　
程应旄曰：丸散仅可从权，随证则不如汤。　
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夫病脉浮大，问病者，言但便□耳，设利者为大逆，□为实，汗出而解，何以故？脉　
浮当以汗解。　
【注】　
脉浮大，属表未解，虽有便□里实，亦不可利下，何以故？因脉浮也。当先解其外，　
表解热除，内外和谐，而大便自通矣。设用利药，是为大逆也。　
【集注】　
成无己曰：结胸虽急，脉浮大尤不可下，下之即死，况此便□乎？论中有云：本发汗　
而复下之，此为逆；若先发汗，治不为逆，此之谓也。　

卷二
辨不可汗病脉证篇
属性：@@@　
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，　
阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。　
【注】　
浮而无力，濡脉也。沉而无力，弱脉也。浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不　
流利，涩脉也。巅谓浮也，上谓寸也，下谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，　
微反在上，涩反在下，谓关脉浮濡沉弱。寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺　
脉涩，此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦发热，此阳虚血少　
，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠　
，厥而且寒矣。　
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实　
下虚，意欲得温，微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗，不能自还。　
【注】　
此谓关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故　
曰上实下虚也。然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏　
寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则阴愈盛�