575-医宗金鉴-第52章
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天至秋则气降，物至秋则成实，实则宜下。凡邪在下者，俱宜取法乎此义也。
凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。
【注】
汤者荡也，丸者缓也。下药贵速，故凡服下药用汤，所以胜丸也。中病即止，不必尽
剂者，恐尽剂反伤其正气也。
【集注】
程应旄曰：用汤胜丸，贵活法也。中病即止，示节制也。
下利，三部脉皆平，按之心下□者，急下之，宜大承气汤。
【注】
下利心下□者，诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉平实有力，虽下利仍宜攻其□也
。
【集注】
方有执曰：三部脉皆平，血气和可知矣。心下□实也，所以急下之也。
张锡驹曰：本经云：若自下利者，脉当微厥。今反和者，此为内实也，宜下之。
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下利，脉迟而滑者，内实也，利未欲止，当下之，宜大承气汤。
【注】
脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。今下利脉迟而滑，谓浮迟而沉滑
也，浮迟则外和，沉滑则内实。欲止内实之下利，仍当下之，使积去则利自止，宜大
承气汤。
【集注】
程应旄曰：迟而滑，滑在下而迟在上，知为物阻之迟，非寒阴之迟，故但下其所阻，
则内实去而利自止矣！
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问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故
知有宿食，当下之，宜大承气汤。
【按】
尺中「微」字，当是「大」字，若是「微」字，断无当下之理。
【注】
寸口脉浮而大，按之反涩，谓按之且大、且涩、且有力也，关上尺中亦然。大涩有力
，为实而不利之诊，故知有宿食也，当下之，宜大承气汤。
【集注】
程知曰：滑为有食，结滞经宿，则脉涩矣。尺以候内，沉以候里，故宿食之脉，按之
反涩，尺中亦大而涩也。
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下利不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤。
【注】
初下利不欲食者，是伤食恶食，故不欲食也。若久下利不欲食者，是伤脾，食后饱胀
不欲食也。今初下利即不欲食，故知有宿食也，当下之，宜大承气汤无疑也。
【集注】
程应旄曰：伤食恶食，故不欲食，与不能食者自别。下利有此，更无别样虚证，知非
三阴之下利，而为宿食之下利也，故当下之。
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下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
【注】
下利差后，至其年月日时而复发其利者，此宿食积病攻之不尽故也。若其人形气不衰
，饮食尚强，当攻其未尽，自不复发矣，宜大承气汤。
【集注】
方有执曰：其期也，谓周其一年之月日期也。
程应旄曰：下利差后，而余邪之栖于肠胃回折处者未尽，是为伏邪。凡得其候而伏者
，仍应其候而伸下，则搜而尽之矣。
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下利脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
【注】
此承上条互发其义，以详其脉也。下利脉反滑，是证虚脉实不相宜也。若其人形气如
常，饮食如故，乃有当去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤
【集注】
程应旄曰：滑为实，故可行通因通用之法。
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病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。
【注】
腹中不满而痛者，病或属虚，若满而痛，则为实矣，当下之，宜大承气汤。
【集注】
张璐曰：腹中既满且痛，为实结无疑，急须下之。
程应旄曰：病腹中满痛，虽在阴经，亦可下，不必其为阳明矣。
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伤寒后脉沉，沉者内实也，下之解，宜大柴胡汤。
【注】
伤寒后不解脉沉，沉而有力者，内实也，宜以下解。然其人必午后小有潮热，故取大
柴胡两解之也。
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脉双弦而迟者，必心下□，脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。
【注】
双弦，谓左关、右关，皆见弦脉也。左关脉弦，肝本脉也；右关脉弦，本刑土也。弦
者，饮也；迟者，寒也。心下□者，是肝邪挟寒饮而伤胃，故不可下，乃生姜泻心汤
证也。若脉大按之紧，是阳有余而阴亦实也，乃有余之□，非胃伤者比，故可下之，
宜大承气汤也。
卷二
辨不可下病脉证篇
属性：@@@
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，微则阳气不足，涩则无血，
阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩则无血，厥而且寒，阳微则不可下，下之则心下
痞□。
【注】
此即前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱，寸脉微，尺脉涩，阳虚血少之诊也。汗既
不可，下亦不可，均为阳虚故也。若误下之，则寒虚内竭，心下痞□，必成太阴误下
下利之痞□矣。
【集注】
程应旄曰：误汗亡阳分之阳，误下亡阴分之阳，无阳则阴独，而地气得以上居，故心
下痞□。
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脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实
下虚，意欲得温，微弦为虚，虚者不可下也。
【注】
此亦前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微，上实下虚之诊也。微弦
为虚，既不可汗，亦不可下，下虚故也。
【集注】
成无己曰：虚家下之，是为重虚。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下，浮为阳虚，数为无血，浮为
虚，数生热，浮为虚，自汗出而恶寒，数为痛，振而寒栗，微弱在关，胸下为急，喘
汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于□，振寒相抟，形如疟状，医反下之，故令脉数发
热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋漓 ，少腹甚□，小便则尿血也。
【注】
此谓关脉浮濡沉弱，寸脉浮，尺脉数也。关濡弱为中气虚乏，寸浮无力为阳虚，尺数
无力为血虚。阳虚故汗自出而恶寒，血虚故身痛振寒而栗，中气虚乏故胸膈气急，喘
汗而不得呼吸，呼吸之中，痛引于□也。振寒相抟，形如疟状，里邪不实，表邪未解
，医反下之，虚阳未罢之表尽陷于里，故令脉虚数无伦，发热狂走见鬼，心下为痞，
少腹甚□，小便淋漓尿血也。
【集注】
张璐曰：寸口浮濡而关弱尺数者，以其人阳气本虚，虚阳陷于阴分也，若误下伤血，
必致狂走痞满尿血也。
魏荔彤曰：前虚寒之忌下易知，此虚而兼热之忌下难知，故两条相映互言，以示禁也
。
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脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒，阳微卫中风，发热而恶寒，荣紧卫气冷，微呕
心内烦，医为有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚。表里俱虚竭，卒起而
头眩，客热在皮肤，怅怏不得眠，不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其
身，客热因时罢，栗栗而振寒，重被而覆之，汗出而冒巅，体惕而又振，小便为微难
，寒气因水发，清谷不容间，呕变反肠出，颠倒不得安，手足为微逆，身冷而内烦，
迟欲从后救，安可复追还。
【注】
脉濡而紧，谓浮濡而沉紧也。濡则卫表微，紧则荣里寒，外有发热汗出恶寒之表，内
有微呕心烦之里。医为有热，解肌发汗，表阳愈虚，而生烦躁，里寒更急，心下痞□
，表虚里冷，故卒起头眩，怅怏不眠。若徒以客热在肤，不知中寒在里，而以冷水灌
身，虽客热因而时罢，但栗栗振寒，不容不重被而覆之，汗出必眩，惕振厥逆，下利
清谷，烦躁不安而死，以中外之阳两亡，不能复还也。
【集注】
张锡驹曰：汗出而冒巅者，汗出则阳气外亡，头昏冒而目不明，故曰冒巅。小便为微
难，阳亡而气不施化也。清谷不容间，下利清谷无间隙之时也。呕变者，呕出之味变
也。肠出者，下利而广肠脱出也。
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脉浮而大，浮为气实，大为血虚，血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小盒饭赤而难，胞
中当虚，今反小便利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干
烦而不得眠，血薄肉消，而成暴液，医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必
下如污泥而死。
【注】
脉浮而大，谓脉浮取有力，按之大而无力，乃革脉象也。浮为气实外急，大为血虚中
空，血虚甚则亡阴，阴亡则阳无偶也，故曰孤阳独下阴部。谓卫阳下就其阴，小盒饭
赤而难，以胞中虚竭也。若阳不下就其阴，则小便反利而大汗出，是卫阳表虚，邪阳
内入，无阴以化，故反更实，致津液四射，荣竭血尽，肉消胃干，烦不得眠也。医不
知此，乃以中空暴液之阳明，误为胃实，复以峻药攻之，则为虚虚，胃阳之去可期，
必下污秽如泥而死也。
【集注】
程知曰：此言气实血虚之脉，小便利而大汗出者，不可下也。
程应旄曰：无阴而孤阳独下阴部，倘得小便赤而难，则胞中不虚，仅为阳搏。阳未离
，则阴得滞而未散，今反小便利而大汗出，则卫气更微矣。其反更实者，非卫阳之实
，而客阳之实也。卫阳犹或抱阴，客阳则专于攻阴，故津液四射，而为小便利，为大
汗出。热甚逼阴，所以荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消而成暴液。暴液云者，点
滴皆火气煎熬而出也。毒药攻胃，则土败而四藏无生，下如污泥而死矣。
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伤寒脉，阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥；厥者脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其
候也。如此者，恶寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；若热多者，目赤脉多，睛不慧，医复
发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之则身发黄
；若熨之则咽燥；若小便利者，可救之；若小便难者，为危殆。
【注】
伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，太阳表证也。则脉欲厥，谓浮紧之脉，初大渐小，知为
欲厥之脉也。初来，大阳为之也，故发热；渐渐小，阴为之也，故发厥。更大更热，
更小更厥，是其候也。如此者，当以寒热别其厥。恶寒甚，翕翕汗出，咽中痛，是少
阴寒厥也。发热多，目赤脉多，睛不了了，是阳明热厥也。寒甚热多之厥，而误发之
，则咽痛似伤；而误下之，则两目多闭。凡厥者必下利，寒厥之利，下利清谷也。热
厥之利，下利脓血也；此又以利辨厥之寒热也。若以薰蒸取汗，则发身黄，湿热合也
。若以火熨取汗，则咽燥，火甚伤津也。若小便利者，则阴未亡，故可救之；小便难
者，则阴已亡，为危殆也。
【集注】
程知曰：言外伤于寒，为湿热之病，不可汗、下、薰、熨也。
张璐曰：脉来厥者，知厥逆之寒热交胜也。初来大者，为邪气鼓动；渐渐小，为正气
受伤；更来渐渐大，为邪气复进也。盖因其人正气本虚，不能主持，随邪气进退，故
其脉亦随邪气进退，忽大忽小也。小便利者，津液未竭；小便难者，津液已绝，为危
殆也。
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伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，
咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，
若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞；若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之
，则里冷不嗜食，大便完谷出；若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁，脉数实，不大
