575-医宗金鉴-第66章
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【集注】
李□曰：手三阳之筋，结入结颔颊。足阳明之筋，上挟于口。风寒乘虚，入其筋则挛
，故牙关急而口噤。
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夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。
【注】
痉之为病，其状劲急强直，故其脉亦劲急强直。按之紧，劲急之象也，如弦直行之象
也。
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『脉经』云：痉家，其脉伏坚，直上下。
【注】
痉家其脉紧弦，直上下者，以痉病属太阳表也。『脉经』所云：其脉伏坚，直上下者
，以痉病属阳明里也。盖痉家原属二经，故有太阳葛根汤汗之，阳明大承气汤下之之
治也。伏坚，沉实也；直上下，弦直也，即沉实弦直之脉也。
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太阳病发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
【按】反恶寒之「反」字，衍文也。玩痉病之条自知当恶寒也。
【注】
痉病既属太阳，当以太阳虚实例之，故曰：太阳病发热、无汗、恶寒为实邪名曰刚痉
者。强而有力也。发热汗出，不恶寒为虚邪，名曰柔痉者。强而无力也。
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太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
【注】
此申明刚痉在表，以明其治也。太阳病，为头项强痛、发热等证也。无汗，谓伤寒也
。太阳伤寒，小便不当少，今反少者，是寒气盛而收引也。不当气上冲胸，今气上冲
胸，是寒气盛而上逆也。不当口噤不得语，今口噤不得语，是寒气盛，牙关紧急而甚
也。以太阳伤寒，而有此冲击劲急之象，是欲作刚痉之病也。麻黄汤能治太阳，而不
能治阳明，故以葛根汤兼太阳、阳明两经之治，为刚痉无汗之正法也。
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痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
【注】此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也
；脚挛急，劲急甚也；必齘齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之象。故以
大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。其曰可与，非尽言其可与，有慎重之意。
卷二痉湿病暍脉证并治第二
大承气汤方
属性：大黄（酒洗）四两 厚朴（灸，去皮）半斤 枳实（炙）五枚 芒硝三合
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，
更上火，微一、二沸，分温再服，得下止服。
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太阳病其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。
【注】
太阳病其证备，谓头痛、项强、发热、恶风寒具见也。而更身体强，有几几然俯仰不
能自如之象，痉病也。但脉反见沉迟太阴之脉，非太阳浮紧，无汗刚痉者比。故不与
葛根汤，而与栝蒌桂枝汤，和太阳之表，清太阴之里也。
卷二痉湿病暍脉证并治第二
栝蒌桂枝汤方
属性：栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷，啜热粥发之。
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太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。
【注】
发热，太阳病也。脉沉细，少阴脉也。而名曰痉者，必有或刚或柔之证见也，以太阳
痉证，而见少阴之脉，表里兼病也。夫太阳之邪郁于外，故病发热；少阴之邪凝于内
，故脉沉细。然痉病而见弦紧之脉，是为本脉，即或沉迟，尚为可治。今沉而细，邪
入少阴，阳气已衰，岂易治乎，故曰难也。
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夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。
【注】
以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。亦有因风邪为病，不应下而下之伤液，不应
汗而汗之伤津，以致津液枯燥，筋失所养而病痉者，故曰：风病下之则痉，复发汗必
拘急。此不可以外感痉病治之，当以专养津液为务也。
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太阳病，发汗太多，因致痉。
【注】
此承上文，详申发汗过多成痉之义也。太阳病当发汗，若发汗太过，腠理大开，表气
不固，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚所召入也，宜以桂枝加附子汤主之，固表温
经也。由此推之，凡病出汗过多新产，金疮破伤出血过多，而变生此证者，皆其类也
。
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暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。
【按】
本门首条痉病也之下「若发其汗…」六句，当移于此条之首，文义始属。此条「暴腹
胀大者」句，衍文也，当删之。
【注】
不但风病，发汗过多则痉，即寒湿相抟之病，发汗过多亦痉也。发汗过多，其表益虚
，表虚则必即恶寒甚也。发寒湿汗后，其脉不直紧，如蛇之曲缓，则为邪退，不成痉
病，为欲解也。若脉仍直紧不缓，或不直紧反伏坚弦急者，为邪不退，成痉病矣。
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疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
【注】
疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛表证，亦不可发汗
，恐汗出血液愈竭，筋失所养，因而成痉，或邪风乘之，亦令痉也。
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痉病有灸疮，难治。
【注】痉病宜灸，如有灸疮，若不发脓，则为荣卫已绝，故曰难治。
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湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。
【注】
湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛；或因内生湿病，则发热
身黄。若内外同病，则一身尽痛，发热，身色如熏黄也。湿家之身痛发黄，不似伤寒
之身痛发黄者，以无六经之形证也。
【集注】
徐彬曰：此言全乎湿而久郁为热者，若湿挟风者，风走空窍，故痛只在关节；今单湿
为病，则浸淫遍体，一身尽痛，不止关节矣。然湿久而郁，郁则热，故发热，热久而
气蒸于皮毛，故疼之所至，即湿之所至，湿之所至，即热之所至。而色如熏黄者，熏
火气也，湿为火气所熏，故发色黄带黑而不亮也。
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湿家，病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病
在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。
【注】
此申上条，详其义，出其脉，别其治也。湿家病，身疼发热，面黄而喘，此内生外受
之湿病也。外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散；喘甚，大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦
，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒，不可发汗，乃头中寒湿之邪，故
头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，而寒湿以泄，病可愈也。所纳之药，如瓜
蒂散之类。
【集注】
魏荔彤曰：头中为诸阳之首，非寒湿能犯之地。今头中有寒湿，则热气挟之上炎，非
寒湿外邪自能然也，有湿热则内为之主持也。热引湿邪，上乾清分，鼻必为塞，故用
纳鼻药，宣通清气而病愈矣。
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湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
【注】
湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发
黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也。慎不可以火攻之者，谓不
可以火劫大发其汗，必致变也。
【集注】
赵良曰：湿与寒合，令人身疼，大法表实成热，则可发汗，无热是阳气尚微，汗之恐
虚其表，是证虽不云热而烦，以生烦由热也，所以服药不敢大发其汗。且湿亦暴汗可
散，用麻黄汤治寒，加术去湿，使其微汗耳。不可火攻，火攻则增其热，必有他变，
所以戒人慎之。
喻昌曰：麻黄加术，则虽发汗不至多汗，而术得麻黄，并可以行表里之湿。不可以火
攻者，反增发热也。
卷二痉湿病暍脉证并治第二
麻黄加术汤方
属性：麻黄（去节）三两 桂枝（去皮）二两 甘草（炙）二两 杏仁（去皮、尖）七十个
白术四两
右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服
八合，覆取微似汗。
【按】
桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮是枯木矣。如何有解肌发汗之功？宜删此二字，后
仿此。
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太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，
但当利其小便。
【注】
此承上条互详其义，谓湿家身痛不可发汗，当有利小便之法也。太阳病，一身关节烦
疼，若脉浮细者，湿在外也，当汗之；小便不利，大便反快，脉沉细者，湿在内也，
当利之。。今湿气淫于内外，故关节烦疼，□而不行，小便不利，大便反快，此名湿
痹。虽有身痛，其脉不浮细，故不可发汗。设脉沉细，故但当利小便，若小便利，濡
泻止，痹不愈，身仍疼痛，汗之可也。
【集注】
赵良曰：痹痛也，因其关节烦疼，脉沉而细，则名曰湿痹也。经云：湿胜则濡泻，小
便不利，大便反快者，是湿气内胜地，但当先利小便，以泻腹中湿气，故云治湿不利
小便，非其治也。设小便利已，而关节之痹不去 ，又必自表治之。
李□曰：太阳经行身之表，外邪皆得伤之，故亦受湿气也。关节疼痛者，湿留关节也
，湿气郁蒸而生热，故烦也。经云：沉潜水蓄，沉细为内湿脉。痹者，闭塞不通之谓
，即『内经』湿气胜者为□痹之意，今小便不利，是湿盛于内也。即『内经』湿胜则
濡泄也。利小便则湿去，而泻烦止矣。
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湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之蚤则哕，或胸满，小便不利，舌
上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，则口燥烦也。
【注】
湿家头汗出者，乃上湿下热，蒸而使然，非阳明内实之热，蒸而上越之汗也。背强者
，乃湿邪重□之强，非风湿拘急之强也。欲覆被向火者。乃一时湿盛生寒，非伤寒之
恶寒也。若误以阳明内湿之热，上越之头汗而遂下之，则湿从寒化，即乘虚入于上，
则肺气逆而胸满，入于中，则胃不和而为哕，入于下，则膀胱气化不行，为小便不利
。舌上白滑如胎者，盖以误下热陷，丹田有热也。寒聚于上，胸中有寒也，所以渴欲
得水，而不能饮。由下有热而生口燥烦，由上有寒而不化生津液，虽口燥舌干，而不
能多饮也。
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湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；下利不止者，亦死。
【注】
此承上条互详误下，以明湿家头汗之死证也。夫误下，额汗微喘，若小便不利，是湿
家额汗之喘，未可言死也。今小便反利，则知非湿气上溢，乃上脱额汗之喘，故曰死
。若下利不止，亦知非湿去之利，乃中脱直下之利，故曰亦死。
【集注】
赵良曰：此妄下之，因而致逆，逆则阳自上越，阴自下脱，其额上汗出微喘者，阳之
越，小便利与下利不止者，阴之脱也，阴阳离决，必死之兆也。自此而推之，下之虽
额上汗出微喘，若大小便不利者。是阴气不脱，而阳之根犹在也；下之虽大小便利，
设额上无汗与喘，是阳气不越，而阴之根犹在也，则非离决，可以随其证而治之。
李玮西曰：前云湿家当利小便，以湿气内瘀，小便原自不利，宜用药利之。此下后里
虚，小便自利，液脱而死，不可一例概也。
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